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医院安全生产安全风险管控制度

一、总则

目的与依据：为全面加强医院安全生产管理，有效防范和化解各类安全风险，保障患者、医务人员及其他人员的生命财产安全，维护医院正常医疗秩序，依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》等法律法规及行业标准，结合医院实际，制定本制度。

适用范围：本制度适用于医院所属各部门、科室、班组及所有工作人员，包括在岗职工、实习进修人员、外包服务人员及其他在医院范围内从事活动的单位和个人。医院所属各分支机构、分院区可参照执行，或结合实际制定具体实施细则。

基本原则：（一）预防为主，关口前移。坚持安全风险源头管控，将风险辨识、评估、管控贯穿于医院规划、建设、运营全过程，做到早识别、早预警、早处置。（二）全员参与，分级负责。明确各级各类人员安全生产职责，落实“一岗双责”，形成“医院统一领导、部门协同监管、科室具体落实、全员共同参与”的风险管控责任体系。（三）风险分级，精准管控。根据风险等级采取差异化管控措施，对高风险领域实施重点监控，实现风险精准防控。（四）持续改进，闭环管理。定期对风险管控措施的有效性进行评估，及时发现问题，完善制度流程，形成“辨识-评估-管控-改进”的闭环管理机制。

组织机构与职责：（一）安全生产领导小组。医院成立安全生产领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，各职能部门、临床医技科室负责人为成员。领导小组职责包括：贯彻落实国家安全生产法律法规及政策要求；审定医院安全生产风险管控制度及年度工作计划；研究部署医院安全生产重大风险管控工作；组织协调安全生产事故应急救援及调查处理。（二）安全生产管理部门（或指定部门，如后勤保障部/保卫科）。作为安全生产管理的日常办事机构，履行以下职责：组织制定和修订安全生产风险管控制度及相关操作规程；组织开展全院安全风险辨识、评估及分级管控工作；监督检查各部门风险管控措施落实情况；负责安全生产宣传教育和培训；建立安全生产风险管控台账，定期向领导小组汇报工作。（三）各科室、部门。作为本单位安全生产风险管控的责任主体，履行以下职责：落实医院安全生产管理制度，结合本科室实际制定具体风险管控措施；组织开展本科室安全风险辨识，建立风险清单及管控台账；组织本科室人员安全生产培训和应急演练；定期检查风险管控措施执行情况，及时消除安全隐患；配合医院安全生产管理部门开展监督检查。（四）工作人员。严格遵守安全生产规章制度和操作规程，正确佩戴和使用劳动防护用品；积极参加安全生产培训和应急演练，掌握本岗位风险辨识及应急处置技能；发现安全隐患及时报告，并采取初步控制措施。

二、风险辨识与评估

（一）风险辨识范围

1.区域场所辨识

医院风险辨识需覆盖所有物理空间及活动区域，包括但不限于门诊大厅、急诊科、住院部各病区、手术室、ICU、检验科、影像科、药房、消毒供应中心、食堂、配电室、锅炉房、氧气站、消防控制室、医疗废物暂存点、地下停车场等。重点区域如手术室需关注无菌管理、设备运行风险；急诊科需关注分诊准确性、急救流程衔接风险；检验科及影像科需关注生物安全、辐射防护风险；氧气站及配电室需关注易燃易爆、电气安全风险。

2.人员活动辨识

针对医院内所有人员活动进行风险梳理，包括医务人员诊疗操作（如手术、注射、用药）、患者及家属就诊活动（如移动、陪护）、外包人员服务（如保洁、维修、配送）等。医务人员活动需关注职业暴露、操作失误风险；患者活动需关注跌倒、坠床、走失风险；外包人员活动需关注违规操作、交叉作业风险。

3.设施设备辨识

对医院各类设施设备进行风险排查，包括医疗设备（如呼吸机、除颤器、手术器械）、特种设备（如电梯、压力容器、大型医疗设备）、公共设施（如消防设施、供电供水系统、空调通风系统）等。医疗设备需关注故障报警、使用不当风险；特种设备需关注定期检验、操作资质风险；公共设施需关注老化损坏、功能失效风险。

4.管理流程辨识

对医院管理全流程进行风险识别，包括患者入院评估、诊疗方案制定、手术安全管理、药品管理、医疗废物处理、感染控制、应急管理、信息安全管理等。患者入院评估需关注漏评、误评风险；手术安全管理需关注术前核查、术中配合风险；药品管理需关注储存、调配、使用风险；信息安全管理需关注数据泄露、系统瘫痪风险。

5.外部环境辨识

考虑医院外部环境带来的风险，包括自然灾害（如地震、暴雨、台风）、公共卫生事件（如传染病疫情）、社会安全事件（如治安案件、医闹事件）等。自然灾害需关注建筑结构安全、应急疏散风险；公共卫生事件需关注隔离防护、物资储备风险；社会安全事件需关注安防系统、应急处置风险。

（二）风险辨识方法

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