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康复科临床诊疗指南版

一、脑梗死康复诊疗

1.急性期康复

-康复评定

-生命体征稳定后24-48小时内开始进行初期评定。包括格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估意识水平，若GCS评分小于8分提示昏迷，应密切关注病情变化；采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能缺损程度，分数越高提示病情越重。同时，进行肢体肌力（采用MMT手法肌力测定）、肌张力（改良Ashworth量表）、关节活动度（ROM）等评定，了解肢体运动功能情况。

-评估感觉功能，包括浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）和深感觉（位置觉、振动觉），可采用棉签轻触、大头针轻刺等方法检查浅感觉，通过活动患者手指或足趾让其说出位置来检查位置觉。

-对患者的吞咽功能进行评估，常用洼田饮水试验。让患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。Ⅰ级：能顺利一次将水咽下；Ⅱ级：分两次以上，能不呛咳地咽下；Ⅲ级：能一次咽下，但有呛咳；Ⅳ级：分两次以上咽下，且有呛咳；Ⅴ级：频繁呛咳，不能全部咽下。Ⅲ级及以上提示存在吞咽障碍。

-康复治疗

-良肢位摆放：仰卧位时，头偏向一侧，患侧肩胛带前伸、上肢伸展稍外展，肘、腕、指关节伸展，掌心向上；患侧髋关节伸展、膝关节微屈，足底避免接触硬物。患侧卧位时，患侧在下，患肩前伸，肘伸直，前臂旋后，腕指关节伸展；患髋伸展、膝微屈；健侧上肢自然放在身上，健侧下肢屈髋屈膝放在体前支撑枕上。健侧卧位时，患侧在上，肩前屈90°，肘、腕、指关节伸展，放在胸前支撑枕上；患髋、膝自然屈曲放在枕上。

-体位变换：每2小时翻身一次，防止压疮形成。从仰卧位到侧卧位时，先将患者双手交叉，患侧拇指在上，护理人员一手托住患者肩部，一手托住臀部，将患者向一侧翻转。反之亦然。

-被动关节活动度训练：按照从近端到远端的顺序，对患侧肢体各关节进行被动活动，每个关节活动3-5次，活动幅度以不引起疼痛为度。如活动肩关节时，一手固定肩部，一手握住肘部，进行前屈、后伸、外展、内收、旋转等活动。

-床上活动训练：包括桥式运动，患者仰卧位，双腿屈曲，足平放在床面上，将臀部抬起，使身体呈拱桥状，可分为双桥运动（双下肢支撑）和单桥运动（一侧下肢支撑），每次保持5-10秒，重复10-15次，每日2-3组。

2.恢复期康复

-康复评定

-每周进行一次综合评定，继续采用NIHSS评估神经功能恢复情况，对比与初期评定的差异。使用Fugl-Meyer运动功能评定量表评估肢体运动功能恢复程度，该量表包括上肢、下肢运动功能评定，总分100分，分数越高提示运动功能越好。

-评估患者的平衡功能，常用Berg平衡量表，该量表包括站立平衡、坐立转换、行走等14项内容，每项0-4分，满分56分，得分越高提示平衡功能越好。

-对患者的日常生活活动能力（ADL）进行评定，采用改良Barthel指数，包括进食、洗澡、穿衣、如厕等10项内容，满分100分，60分以上提示生活基本自理。

-康复治疗

-运动疗法

-肌力训练：根据患者肌力情况选择不同的训练方法。当肌力为1-2级时，采用电刺激疗法，选用低频脉冲电刺激，电极片放置在相应肌肉上，刺激参数根据患者耐受情况调整，每次治疗20-30分钟，每日1-2次。当肌力为3级时，进行助力运动训练，如在康复治疗师辅助下进行肢体的上抬、屈伸等运动；当肌力达到4级及以上时，进行抗阻运动训练，如使用沙袋、弹力带等增加阻力，进行肌肉收缩训练。

-平衡训练：先进行坐位平衡训练，从静态平衡开始，患者坐在椅子上保持身体稳定，逐渐过渡到动态平衡，如在坐位下进行左右、前后重心转移。然后进行站立平衡训练，从双足站立平衡开始，逐渐进展到单足站立平衡。可使用平衡板、平衡垫等辅助训练，每次训练20-30分钟，每日1-2次。

-步行训练：当患者具备一定的站立平衡能力后开始进行步行训练。先进行平行杠内步行训练，患者双手握住平行杠，迈出患侧下肢，再迈健侧下肢，反复练习。然后过渡到拄拐步行训练，根据患者情况选择单拐或双拐，如使用单拐时，拐应放在健侧，先迈患侧下肢，再将拐和健侧下肢一起向前移动。步行训练每次20-30分钟，每日1-2次。

-作业疗法：根据患者的功能障碍情况选择合适的作业活动。如上肢功能障碍患者可进行编织、绘画、捡豆子等训练，提高上肢的精细运动能力；日常生活活动能力较差的患者进行穿衣、系扣、进食等实际生活技能训练。