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高血压护理病历书写范例

一、前言

高血压作为一种常见的慢性终身性疾病，其病程长、并发症多，对患者的生活质量和生命安全构成严重威胁。高质量的护理病历不仅是护理工作连续性、规范性的体现，更是评估护理效果、进行科研教学以及法律维权的重要依据。一份详实、准确、规范的高血压护理病历，应能全面反映患者的病情特点、护理过程及健康结局，为个性化护理方案的制定与调整提供坚实基础。本文旨在通过一个模拟的高血压患者护理病历范例，展示其书写规范与核心要素，以期为临床护理工作者提供参考。

二、护理病历范例

患者基本信息

*姓名：张某

*性别：男

*年龄：六十余岁

*民族：汉

*婚姻状况：已婚

*职业：退休工人

*入院日期：某年某月某日

*记录日期：某年某月某日

*病史陈述者：患者本人（可靠）

*入院诊断：高血压病3级（很高危组）

【入院护理评估单】

一、一般资料

*患者张某，男性，六十余岁，因“发现血压升高十余年，头晕头痛一周”入院。患者十余年前体检时发现血压升高，最高达180/100mmHg，间断服用“降压药”（具体药名及剂量不详），血压控制不佳，波动较大。一周前无明显诱因出现头晕、头痛，呈持续性胀痛，以双侧颞部为主，伴乏力，无恶心呕吐，无视物旋转，无肢体活动障碍。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊测血压170/95mmHg，以“高血压病3级”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。

二、既往史

*否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。预防接种史按国家规定进行。

三、个人史与家族史

*生于原籍，久居本地。有三十余年吸烟史，每日约十支，未戒；偶有饮酒史。无疫区、疫水接触史。无冶游史。

*父亲有高血压病史，母亲体健。否认家族性遗传病史。

四、身体评估

*T:36.5℃P:78次/分R:18次/分BP:170/95mmHg（左上肢坐位），168/96mmHg（右上肢坐位）。

*一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。

*皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点。弹性可，无水肿。浅表淋巴结未触及肿大。

*头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

*胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。心界不大。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

*腹部：平软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未及。移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。

*四肢：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。双下肢无水肿。足背动脉搏动对称有力。

*神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

五、心理社会评估

*患者对疾病有一定认知，但对高血压的危害及长期规范治疗的重要性认识不足，存在侥幸心理。因近期头晕头痛症状，略显焦虑。家庭关系和睦，家属对患者关心，经济状况尚可，能承担医疗费用。

六、辅助检查

*门诊血常规：未见明显异常。

*门诊心电图：窦性心律，大致正常心电图。

七、护理诊断

1.急性疼痛：头痛与血压升高有关。

2.有受伤的风险与血压过高引起头晕、视物模糊有关。

3.知识缺乏：与高血压疾病相关知识及自我管理技能不足有关。

4.焦虑与疾病诊断、担心预后有关。

5.潜在并发症：高血压急症、脑卒中、心力衰竭等。

【护理计划与实施记录】

某年某月某日10:00护理记录

患者今日10:00入院，神志清楚，主诉头晕、头痛，双侧颞部胀痛，BP170/95mmHg。立即协助患者卧床休息，抬高床头15-30°，保持病室安静，光线柔和。遵医嘱给予心电监护，吸氧3L/min。抽血送检血常规、生化全项、凝血功能。已告知患者及家属入院须知、作息时间及安全教育，嘱其在床上缓慢变换体位，预防跌倒。建立静脉通路，遵医嘱予“硝苯地平控释片”口服降压治疗。密切监测血压变化，每30分钟测量一次并记录。患者情绪略显焦虑，已耐心倾听其主诉，简要解释病情及治疗方案，给予心理安慰。目前患者生命体征平稳，头痛较前略有缓解。

某年某月某日16:00护理记录

患者卧床休息后，头痛较入院时减轻，VAS评分由5分降至3分。血压波动在160-165/90-92mmHg之间。已完成入院护理评估，向患者讲解高血压的病因、危险因素、常见并发症及控制血压的重要