医院临床资料管理规范要求.docxVIP

医院临床资料管理规范要求

临床资料作为医院医疗活动的原始记录与核心信息载体，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是医学科研、教学、管理决策及维护医患双方合法权益的重要依据。规范、科学地管理临床资料，是医院现代化管理水平和医疗服务能力的重要标志。本文旨在阐述医院临床资料管理的核心规范要求，以期为相关实践提供参考。

一、临床资料管理的组织与制度保障

临床资料管理工作的有效开展，首先依赖于健全的组织架构和完善的规章制度。医院应成立专门的临床资料管理委员会或相应的职能部门，明确其在资料管理工作中的领导、协调、监督与指导职责。同时，需建立并持续完善一整套覆盖临床资料产生、收集、整理、归档、保管、利用、必威体育官网网址直至销毁等各个环节的管理制度和标准操作规程（SOP）。这些制度应符合国家及地方卫生健康行政部门的相关法律法规要求，并结合医院自身特点进行细化，确保各项管理工作有章可循、责任到人。

管理人员的专业素养是保障管理质量的关键。医院应配备足够数量、具备相应专业知识和技能的专职或兼职临床资料管理人员，并定期组织业务培训和考核，使其熟悉相关法规政策、掌握资料管理技能，不断提升业务水平和责任心。

二、临床资料的质量控制

临床资料的质量是其价值实现的基础，必须从源头抓起，进行全过程质量控制。

真实性与准确性是临床资料的生命线。所有记录必须由当事人亲自书写或录入，做到客观真实、数据准确、描述清晰、逻辑严谨，杜绝虚构、篡改或隐匿信息。医疗文书的书写应符合《病历书写基本规范》等要求，字迹工整（手写时）、语句通顺、用词规范、标点正确。

完整性要求临床资料应包含医疗活动的全部必要信息，从患者入院到出院（或其他结局）的整个诊疗过程均需完整记录，不得遗漏关键环节和重要数据。各项记录应及时完成，尤其是抢救、手术等关键医疗行为的记录，必须在规定时限内完成。

规范性体现在资料的格式、内容、术语、编码等方面。医院应统一临床资料的书写规范和格式要求，推广使用标准化的医学术语和疾病、手术操作分类编码（如ICD编码），确保资料的可读性和可比性，为后续的数据统计分析和信息共享奠定基础。

三、临床资料的存储与保管

临床资料的存储与保管是确保其安全、完整和长期可用的重要环节。

对于纸质临床资料，应设置专门的病案库房。库房需具备防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光、防尘等条件，并配备必要的温湿度调控设备。资料的存放应按照一定的规则（如按病案号顺序）进行排列，便于存取。同时，要建立严格的入库、出库登记制度，定期进行清点核对，确保账物相符。

随着信息技术的发展，电子临床资料已成为主流趋势。电子病历系统的建设应符合国家相关标准，确保系统安全、稳定、可靠。电子临床资料的存储应采用符合安全标准的服务器和存储介质，实施严格的数据备份和灾难恢复策略，防止数据丢失或损坏。同时，要建立完善的用户权限管理和操作日志记录，确保电子数据的真实性、完整性、可用性和不可否认性。

无论是纸质还是电子资料，均需明确保管期限。按照国家规定，住院病历的保管期限为三十年，门诊病历的保管期限为十五年。对于具有重要科研价值或特殊意义的资料，可适当延长保管期限。超过保管期限且无继续保存价值的资料，应按照规定的程序进行鉴定和销毁，并做好销毁记录。

四、临床资料的使用与借阅

临床资料的合理使用是其价值的体现，但必须在严格的管理下进行，以保护患者隐私和维护资料安全。

临床资料的查阅应限于医疗、教学、科研等正当目的。因临床工作需要查阅本科室患者资料，需经科室负责人同意；跨科室查阅或非临床目的查阅（如教学、科研），必须履行严格的审批手续。查阅者应遵守相关规定，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删资料，不得泄露患者隐私信息。

资料的借阅管理更为严格。借阅通常仅限于院内相关科室，且需由科室负责人签字批准，明确借阅期限和归还责任。对于重要或珍贵的原始资料，原则上不应外借，确需外借的，需经医院分管领导批准，并严格限定借阅范围和时间。借阅资料归还时，管理人员应仔细核对，确保资料完整无损。

患者隐私保护是临床资料使用与借阅中不可逾越的红线。所有接触临床资料的人员必须严格遵守国家关于个人信息保护的法律法规，严禁未经授权泄露患者的姓名、身份证号、病历内容等敏感信息。在进行科研、教学使用时，应尽可能对患者信息进行去标识化处理。

五、临床资料的监督与持续改进

临床资料管理工作是一个动态的过程，需要建立常态化的监督检查与持续改进机制。医院管理部门应定期对各科室的临床资料管理情况进行检查与考核，重点关注资料的书写质量、完整性、规范性、归档及时性以及管理制度的执行情况。

对于检查中发现的问题，应及时反馈给相关科室和个人，并督促其限期整改。同时，要建立不良事件上报和分析制度，对资料管理工作中出现的差错、遗失、泄露等事件进行调查分析，总结经验教训，完善管理制度和流程，不断提升