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微整注射知情同意书

患者基本信息：

姓名：_________（以下简称“乙方”）性别：_________年龄：_________身份证号：_________

联系方式：_________居住地址：_________

医疗机构信息：

机构名称：_________（以下简称“甲方”）医疗机构执业许可证号：_________

主诊医师：_________职称：_________执业医师资格证书编号：_________执业地点：_________

根据《医疗美容服务管理办法》《处方管理办法》《医疗器械监督管理条例》等相关法律法规，甲乙双方就乙方拟接受的微整注射医疗美容项目（以下简称“本项目”）达成如下知情同意内容：

一、拟实施项目的具体内容

1.项目名称：_________（如：A型肉毒毒素咬肌注射/交联透明质酸钠凝胶鼻唇沟填充/胶原蛋白额部容量补充等）。

2.使用产品信息：

-产品名称：_________（需与《医疗器械注册证》或《药品注册批件》一致）；

-产品类型：_________（如：第三类医疗器械/生物制品/化学药品等）；

-生产企业：_________（需标注境内生产企业或境外注册人名称及境内代理人信息）；

-批准文号：_________（如：国械注准XXXXXXXXXXX/国药准字SXXXXXXXX等）；

-规格/剂量：_________（如：100U/支、1ml/支等）；

-有效期：_________（以产品包装标注为准）；

-储存条件：_________（如：2-8℃冷藏避光）。

3.注射部位：_________（需明确解剖学定位，如：双侧咬肌中点、鼻唇沟真皮深层、额部骨膜上层等）。

4.操作方式：_________（如：多点位扇形注射/线性微量注射/骨膜层定点支撑等）。

5.预期效果：基于乙方当前面部解剖结构、皮肤状态及审美需求，本项目预期达到：_________（如：咬肌体积缩小约20-30%，下颌线轮廓清晰；鼻唇沟凹陷深度降低Ⅰ-Ⅱ级；额部扁平区域容量增加，面部饱满度提升等）。需特别说明：因个体差异（包括但不限于年龄、代谢速度、皮肤厚度、注射层次、术后护理等），实际效果可能与预期存在偏差，甲方不承诺绝对效果。

二、术前评估与准备

1.甲方已对乙方进行全面术前评估，包括但不限于：

-病史采集：乙方已如实告知既往病史（含过敏史、手术史、重大疾病史）、当前用药（含抗凝药物、免疫抑制剂等）、月经期/妊娠期/哺乳期状态等；

-体格检查：面部对称性、皮肤弹性、注射区域血管走行（如：使用皮肤镜或多普勒血流仪辅助评估）、肌肉张力等；

-辅助检查：根据乙方情况，已完成_________（如：血常规、凝血功能、传染病四项等）检查，结果提示_________（需明确异常指标及处理措施，如：血小板计数略低，已建议暂缓注射并复查）。

2.乙方确认已了解术前注意事项并承诺执行：

-术前7日内未服用阿司匹林、华法林等抗凝药物（如因基础疾病需长期服用，已与主诊医师协商调整方案）；

-术前24小时内未饮酒、未进行剧烈运动；

-术前已清洁面部，未涂抹化妆品或外用药物；

-签署本同意书前已充分休息，无感冒、发热等全身不适症状。

三、术中及术后可能出现的风险与并发症

甲方已向乙方详细说明本项目可能伴随的风险及并发症，乙方确认理解以下内容：

（一）术中风险

1.疼痛反应：注射过程中可能出现局部刺痛或胀痛，疼痛程度因个体痛阈差异而异（如：唇部、眶周等敏感区域疼痛更明显），甲方将根据情况使用表面麻醉剂（如：复方利多卡因乳膏）或局部浸润麻醉（如：1%利多卡因）缓解，但无法完全消除痛感。

2.出血或血肿：注射可能损伤局部毛细血管或小静脉，导致针孔渗血或皮下血肿（表现为局部青紫色瘀斑），多数可自行吸收（约1-2周），严重者需压迫止血或冷敷处理。

3.神经刺激：注射至神经走行区域（如：眶下神经、颏神经）可能引发短暂电击样疼痛或麻木感，通常在24小时内缓解，极少数情况可能因药物扩散导致神经功能暂时性抑制（如：面部表情轻度僵硬），多在1-3个月内恢复。

（二）术后短期并发症（术后1周内）

1.局部炎症反应：注射区域可能出现红肿、热痛，属于正常组织反应，通常3-5天消退；若红肿持续加重、伴发热或脓性分泌物，需警惕感染（可能因术中无菌操作不规范、术后护理不当等引起），需及时返院处理（如：口服抗生素、切开引流等）。

2.皮肤瘀青：因注射损伤血管或术后揉搓导致，发生率