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手术前知情同意书

患者姓名：___________性别：________年龄：________住院号：___________床号：___________

主刀医师：___________职称：________手术团队成员：___________、___________（医师/助理医师）

麻醉医师：___________职称：________

一、患者当前病情及诊断

经完善病史采集、体格检查及辅助检查（包括但不限于血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部CT、腹部超声/CT、病理活检等），目前明确诊断为：___________（如“胃窦部腺癌（T3N1M0，IIIB期）”“左肾结石并重度肾积水（结石直径2.8cm，肾盂分离4.2cm）”“腰椎L4-5椎间盘突出症（伴左侧神经根受压，下肢肌力IV级）”等具体疾病名称及分期/分级）。

患者目前主要临床表现为：___________（如“上腹部隐痛伴黑便2月，体重下降8kg；胃镜示胃窦部溃疡型肿物，活检病理提示腺癌；腹部增强CT示肿瘤侵犯浆膜层，周围3枚淋巴结肿大，最大短径1.2cm，无远处转移”“左侧腰背部持续性绞痛1周，伴恶心呕吐，尿常规示红细胞（+++），KUB+IVU示左肾下盏结石，左肾盂肾盏扩张，左肾功能GFR28ml/min”“腰痛伴左下肢放射性疼痛3月，咳嗽时加重，左小腿外侧皮肤感觉减退，直腿抬高试验30°阳性，MRI示L4-5椎间盘向左后突出，硬膜囊及左侧神经根受压”等详细症状、体征及检查结果）。

二、手术必要性及指征

根据《___________疾病诊疗指南（2023年版）》（如《胃癌诊疗指南》《尿石症诊疗指南》《腰椎间盘突出症诊疗规范》）及多学科会诊（MDT）讨论意见，患者目前具备明确手术指征：

1.疾病进展风险：___________（如“胃窦腺癌已侵犯浆膜层，存在淋巴结转移，若不及时手术，肿瘤可能进一步侵犯周围组织（如胰腺、横结肠）或发生远处转移（肝、肺等），5年生存率将由手术组的45%降至非手术组的12%”“左肾结石合并重度肾积水已导致肾功能受损（GFR28ml/min），若继续梗阻，肾实质将进行性萎缩，最终可能发展为肾功能衰竭”“腰椎间盘突出已造成神经根持续受压，保守治疗（牵引、理疗、神经营养药物）3月无效，且下肢肌力已降至IV级，存在肌肉萎缩及永久性神经损伤风险”）；

2.症状控制需求：___________（如“反复上消化道出血（黑便）导致贫血（血红蛋白82g/L），药物止血效果有限，需手术切除病灶止血”“肾绞痛发作频繁（每周2-3次），止痛药（如双氯芬酸钠）效果逐渐减弱，影响日常生活质量”“下肢疼痛剧烈，夜间无法入睡，口服非甾体抗炎药（塞来昔布）及阿片类药物（曲马多）仅能短暂缓解，严重影响工作及生活”）；

3.病理根治可能：___________（如“肿瘤局限于胃窦部及区域淋巴结，未侵犯周围器官，具备R0切除（肿瘤及周围5cm正常组织、区域淋巴结清扫）条件，术后结合化疗可显著提高无病生存期”“肾结石位于肾下盏，无肾盏憩室或狭窄，经皮肾镜取石术（PCNL）可完整清除结石，解除梗阻，保存剩余肾功能”“突出椎间盘组织未钙化，与周围组织无严重粘连，显微镜下椎间盘切除术可精准切除压迫神经根的髓核组织，缓解神经压迫”）。

三、拟行手术方案及替代治疗选择

（一）拟行手术方案（首选方案）

1.手术名称：___________（如“腹腔镜下远端胃癌根治术（D2淋巴结清扫+毕II式吻合）”“经皮肾镜左肾结石碎石取石术（PCNL）”“显微镜下L4-5椎间盘髓核摘除+神经根松解术”）；

2.手术路径：___________（如“腹腔镜：脐下1cm做10mm观察孔，左、右锁骨中线肋缘下及左腋前线分别做5mm、10mm、5mm操作孔；开放：上腹部正中切口，长约15cm”“经皮肾：超声引导下于左肾中盏穿刺，建立24F皮肾通道”“后正中入路：L4-5棘突间做4cm纵行切口，显露椎板及关节突”）；

3.手术步骤：___________（如“①探查腹腔：明确肿瘤位置、大小、浸润深度及周围转移情况；②游离胃大弯、胃小弯，离断胃网膜右动静脉、胃右动静脉；③清扫No.3、No.4、No.5、No.6组淋巴结；④距肿瘤上缘5cm离断胃体，远端闭合十二指肠残端；⑤胃空肠吻合（毕II式），检查吻合口血运及张力；⑥冲洗腹腔，放置引流管”“①超声定位穿刺点，18G穿刺针穿刺左肾中盏，置入导丝；②逐级扩张至24F，置入Peel-away鞘；③钬激光碎石，将结石击碎至2mm以下，取石钳取出较大碎块；④置入双J管及肾造瘘管，检查无活动性出血”“①显露L4、L5椎板及关节突，咬除部分L4下关节突及L