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小针刀知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

一、治疗前评估与适应症确认

经您的主管医师（姓名：__________，执业证书编号：__________）详细问诊及查体，结合影像学检查（如X线/超声/磁共振，检查结果附后）、实验室检验（如血常规、凝血功能，报告编号：__________）等辅助检查，目前明确诊断为：__________（如：冈上肌肌腱炎/肱骨外上髁炎/腰椎小关节紊乱/跟痛症等）。

根据《针刀医学临床诊疗指南（2023版）》及临床实践经验，您的病情符合小针刀治疗适应症：①慢性软组织损伤性疾病（如肌肉、肌腱、韧带的粘连、挛缩、瘢痕）；②骨与关节退行性病变（如骨关节炎、骨质增生刺激周围组织）；③部分神经卡压综合征（如腕管综合征、梨状肌综合征）；④非特异性疼痛（如肌筋膜疼痛综合征）。

经评估，您目前无以下禁忌症：①凝血功能障碍（如血小板计数＜80×10?/L、凝血酶原时间＞16秒）；②局部皮肤或深部组织感染（如疖肿、蜂窝织炎、化脓性关节炎）；③重要神经、血管或内脏器官走行区域无法避开（如颈部椎动脉区、胸背部肺尖投影区）；④严重系统性疾病急性期（如未控制的高血压＞180/110mmHg、不稳定型心绞痛、肝肾功能衰竭失代偿期）；⑤精神疾病无法配合治疗（如躁狂症、重度焦虑症未控制）；⑥妊娠中晚期（腹部、腰骶部治疗禁忌）。

二、治疗目的与方法

（一）治疗目的：通过小针刀（规格：__________mm×__________mm，生产厂家：__________，消毒方式：环氧乙烷灭菌，批号：__________）的闭合性松解操作，切断粘连的纤维组织，缓解肌肉痉挛，改善局部血液循环，降低组织内高压，从而达到减轻疼痛、恢复关节活动度、改善功能障碍的目标。

（二）操作流程：

1.定位标记：根据查体及影像学结果，标记病变部位（如肌腱止点、压痛点、条索状硬结），明确进针点及深度（如浅筋膜层/肌层/骨膜附着处）。

2.消毒铺巾：使用0.5%碘伏由内向外环形消毒3遍，范围直径≥15cm，铺无菌洞巾。

3.局部麻醉：以1%利多卡因（批号：__________）在进针点行皮内及皮下浸润麻醉（过敏试验阴性，结果记录于__________）。

4.针刀操作：术者戴无菌手套，持针刀与皮肤呈__________°角（根据解剖层次调整），快速突破皮肤后，沿标记方向缓慢推进，感知组织阻力变化（如遇到坚韧粘连组织时，行纵向疏通、横向剥离或铲削操作），避免过度切割。

5.术后处理：拔针后立即以无菌棉球按压针孔3-5分钟（有出血倾向者延长至10分钟），确认无活动性出血后覆盖无菌敷贴。

（三）治疗周期：根据病情严重程度，拟定__________次治疗（间隔__________天/次），单次操作时间约__________分钟（不包括术前准备及术后观察）。

三、可能的风险与并发症

尽管小针刀治疗属于微创操作，且术者已严格遵循无菌原则及解剖学规范，但医疗行为存在不确定性，可能出现以下风险（不限于）：

（一）局部反应：

1.疼痛：术后24-72小时内可能出现针孔处胀痛或原疼痛部位短暂加重（因组织创伤性炎症反应），通常3-5天自行缓解，可口服非甾体抗炎药（如布洛芬）对症处理。

2.出血/瘀斑：因针刀损伤局部毛细血管或小静脉导致，表现为针孔渗血或皮下青紫色瘀斑，发生率约5%-8%，经压迫止血后多可控制，瘀斑一般1-2周吸收。

3.肿胀：因组织液渗出或轻度炎症反应引起，可抬高患肢（如四肢部位）或局部冷敷（术后24小时内）缓解，严重肿胀需排除感染或血肿。

（二）感染：

发生率约0.1%-0.3%，多因术前皮肤消毒不彻底、术后针孔沾水或患者免疫力低下（如糖尿病未控制）导致。表现为针孔红肿、疼痛加剧、局部皮温升高，严重时伴发热、脓性分泌物。需立即就诊，予抗生素（如头孢类）抗感染治疗，必要时切开引流。

（三）神经/血管损伤：

发生率＜0.1%，可能因解剖变异、操作偏差或患者突然移动（如咳嗽、体位变动）导致。

-神经损伤：表现为针道周围麻木、刺痛或放射性痛（如损伤皮神经），或特定区域感觉/运动障碍（如损伤桡神经分支）。轻度损伤多可自行恢复（1-3个月），严重损伤需予维生素B12、神经生长因子等营养神经治疗。

-血管损伤：若损伤小动脉（如腕部桡动脉分支），可出现快速肿胀、皮下血肿；若损伤较大血管（如颈部椎动脉），可能危及生命（需立即压迫止血并转外科处理）。

（四）晕针/晕血：

因精神紧张、空腹或疼痛刺激诱发，表现为头晕、心悸、面色苍白、出冷汗，严重时意识丧失。发生率约1%-2%