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卫生院家庭医生签约服务协议书

甲方（提供方）：_________镇（街道）卫生院

地址：_________省_________市_________区（县）_________路_________号

法定代表人：_________（职务：院长）

乙方（接受方）：_________（姓名）

身份证号：_________

家庭住址：_________省_________市_________区（县）_________街道（乡镇）_________社区（村）_________栋（组）_________室

联系电话：_________（手机/固定电话）

鉴于乙方有获得连续、综合、个性化健康管理服务的需求，甲方作为基层医疗卫生机构，具备提供基本医疗和公共卫生服务的资质与能力，双方经平等协商，就家庭医生签约服务相关事宜达成如下协议：

第一条服务目标

本协议以“预防为主、防治结合”为原则，通过建立长期稳定的契约关系，为乙方及其家庭成员（限本协议约定的共同签约成员，详见附件1《共同签约成员清单》）提供覆盖全生命周期的健康管理服务，降低疾病风险，提升健康水平。

第二条服务内容与标准

甲方为乙方提供以下四类服务，具体服务项目及频次以附件2《签约服务包内容清单》为准，未列明的个性化需求可通过补充协议约定：

一、基本医疗服务

1.常见病、多发病诊疗：在甲方门诊范围内，为乙方提供不限次数的常见病、多发病诊断、治疗及用药指导服务（限医保目录内药品及基本药物）；对诊断不明确或需进一步治疗的病例，提供转诊建议及上级医院专家门诊、检查项目的优先预约服务（需提前2个工作日提交申请）。

2.合理用药管理：针对乙方已确诊的慢性疾病（如高血压、糖尿病等），每季度至少1次通过门诊随访或电话随访方式，核查用药依从性、药物不良反应及疗效，调整用药方案并记录于健康档案。

3.家庭诊疗支持：乙方因行动不便（如失能、半失能）无法到院就诊时，可提前24小时通过签约医生预留电话申请家庭诊疗服务（限非紧急情况），甲方在评估需求后，安排签约医生或护士上门提供基础体格检查、用药指导服务（每年不超过6次）。

二、基本公共卫生服务

1.重点人群健康管理：

-0-6岁儿童：按国家免疫规划完成疫苗接种提醒，提供新生儿访视（出生后1周内）、婴儿（1、3、6、8月龄）及幼儿（18、24、30月龄）健康检查，记录生长发育指标并进行评估指导。

-孕产妇：提供孕早期（13周前）建册、至少5次产前检查（孕16-20周、21-24周、25-36周、37-40周各1次）、产后访视（出院后1周内）及产后42天健康检查，进行妊娠风险评估及营养、心理指导。

-65岁及以上老年人：每年1次免费健康体检（含血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、腹部B超等项目），并根据体检结果提供健康指导及干预建议。

-高血压、糖尿病患者：高血压患者每季度至少1次面对面随访（测量血压、评估危险因素、指导用药及生活方式）；糖尿病患者每季度至少1次面对面随访（测量空腹血糖、评估并发症风险、指导饮食及运动）。

2.传染病及突发公共卫生事件防控：及时向乙方传达传染病预警信息（如流感、登革热等），指导落实个人防护措施；协助完成传染病病例的流行病学调查及密切接触者管理。

三、健康管理服务

1.健康档案动态管理：为乙方建立电子化健康档案（含个人基本信息、既往病史、家族史、体检报告等），每年至少更新1次关键健康指标（如血压、血糖、体重），确保信息完整、准确。

2.个性化健康评估与干预：签约后1个月内，由签约医生通过面对面访谈或问卷调查方式，收集乙方生活方式（饮食、运动、吸烟、饮酒）、心理状态（焦虑/抑郁倾向）等信息，出具《健康评估报告》，并制定包含饮食、运动、睡眠等内容的《健康干预计划》（每半年评估调整1次）。

3.健康知识普及：每季度通过微信公众号、社区讲座或入户指导等方式，向乙方推送针对性健康科普内容（如慢性病管理、合理膳食、急救技能等），每年不少于4次。

四、延伸与个性化服务（可选）

乙方可根据需求选择以下服务（需另行签订补充协议并承担相应费用）：

1.中医特色服务：提供针灸、推拿、艾灸等中医适宜技术（每次服务时间30分钟，需提前预约）。

2.康复护理支持：为术后康复期患者或失能老人提供肢体功能训练指导、压疮预防护理等服务（每周1-2次，每次45分钟）。

3.远程健康监测：配备智能血压计、血糖仪等设备，实时上传监测数据至甲方健康管理平台，签约医生每周至少1次在线反馈监测结果及调整建议。

第三条双方权利与义务

甲方权利与义务

权利：