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胃肠外科专科护理文件书写范文

一、入院护理评估单

（一）一般资料

患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，职业：[具体职业]，民族：[具体民族]，婚姻状况：[已婚/未婚等]，文化程度：[具体文化程度]，宗教信仰：[具体信仰或无]，入院日期：[具体年月日]，入院方式：[步行/平车/轮椅等]，入院诊断：[具体胃肠外科疾病诊断]。

（二）健康史

1.既往史：患者自述既往有[具体既往疾病，如高血压、糖尿病等]病史[X]年，一直规律服用[具体药物名称]控制病情，病情控制尚可。否认有肝炎、结核等传染病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物及药物过敏史。

2.个人史：生于本地，久居本地，无疫区居住史及疫水接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日；饮酒[X]年，平均[X]两/日。生活作息不规律，喜食辛辣、油腻食物。

3.家族史：家族中无遗传性及传染性疾病史。

（三）身体评估

1.生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及颈部：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

4.胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动均等，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

5.腹部：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，[病变部位]有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音[X]次/分。

6.四肢及脊柱：四肢活动自如，无畸形，关节无红肿、疼痛，双下肢无浮肿。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。

7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）心理社会评估

患者对疾病知识了解较少，担心手术效果及预后，表现出焦虑情绪。家属对患者关心支持，经济状况一般，能够承担医疗费用。

（五）护理诊断

1.焦虑：与对疾病不了解、担心手术效果及预后有关。

2.疼痛：与疾病本身有关。

3.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、消化吸收功能障碍有关。

4.有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

（六）护理措施

1.心理护理：主动与患者沟通，向患者及家属介绍疾病的相关知识、手术的必要性及安全性，解答患者的疑问，减轻患者的焦虑情绪。

2.疼痛护理：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予止痛药物，并观察药物的疗效及不良反应。

3.营养支持：评估患者的营养状况，根据患者的饮食习惯及病情，制定合理的饮食计划。鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，必要时给予肠内或肠外营养支持。

4.预防感染：保持病房环境清洁、安静、通风良好，定期进行空气消毒。严格执行无菌操作原则，加强口腔护理、皮肤护理及会阴部护理，预防感染的发生。

二、护理记录单

（一）术前护理记录

[具体日期][具体时间]

患者今日情绪仍较为焦虑，睡眠差。责任护士再次与患者沟通，耐心倾听患者的顾虑，向其详细介绍手术流程及术后注意事项，并介绍了成功病例，患者情绪稍有缓解。生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。遵医嘱给予术前备皮、皮试、肠道准备等，患者配合良好。已告知患者术前禁食禁水的时间及重要性，患者表示理解。

[具体日期][具体时间]

患者诉腹痛较前减轻，疼痛评分[X]分（采用数字评分法）。查看腹部情况，压痛较前缓解，无反跳痛及肌紧张。继续观察病情变化。

（二）术后护理记录

[手术日期][返回病房时间]

患者在全麻下行[具体手术名称]后安返病房，神志清楚，生命体征平稳，体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。伤口敷料干燥，无渗血渗液，留置胃管、尿管及腹腔引流管各一根，妥善固定，引流通畅，胃管引出少量血性液体，尿管引出淡黄色尿液，腹腔引流管引出少量淡红色血性液体。给予去枕平卧6小时，头偏向一侧，持续低流量吸氧，心电监护。告知患者及家属各项管道的注意事项。

[手术日期][夜间时间]

患者诉伤口疼痛，疼痛评分[X]分。遵医嘱给予止痛药物[具体药物名称]肌肉注射，30分钟后患者疼痛缓解，疼痛评分[X]分。观察伤口敷料及各引流管情况，无异常。

[术后第1天][具体时间]

患者生命体征平稳，体温[X]℃，脉搏[X]次/分