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医院萎缩性胃炎病历书写规范大全

前言

萎缩性胃炎作为一种常见的消化系统疾病，其病历书写的规范性直接关系到诊断的准确性、治疗方案的合理性以及患者的长期随访管理。一份详实、准确、规范的病历，不仅是医疗质量的体现，也是学术交流、临床科研及法律依据的重要载体。本规范旨在结合萎缩性胃炎的疾病特点，为临床医师提供一套系统、实用的病历书写指引，以期提升医疗文书质量，保障医疗安全。

一、病历书写的基本要求

1.真实性：所有记录必须客观真实，基于患者的陈述、体格检查及辅助检查结果，严禁虚构、篡改。

2.完整性：病历各组成部分应逐项填写，避免遗漏关键信息，尤其是与萎缩性胃炎诊断、鉴别诊断、病情评估及治疗相关的细节。

3.准确性：术语使用规范，数据准确无误，字迹清晰（手写时），语句通顺，逻辑严谨。

4.及时性：病历应在规定时间内完成，首次病程记录应于患者入院后8小时内完成，日常病程记录应根据病情变化及时书写。

5.规范性：使用国家通用的医学术语、文字和计量单位，遵循相关的病历书写基本规范。

二、病史采集与记录

（一）主诉

应简明扼要地记录患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。对于萎缩性胃炎，常见主诉包括：

*“上腹部不适X月/年”

*“胃胀X月，伴嗳气X周”

*“上腹痛X月，加重X天”

*“体检发现胃黏膜萎缩X天”

*“纳差、乏力X月”

注意：避免使用诊断性语言，如“萎缩性胃炎X年”，而应描述症状。

（二）现病史

这是病历的核心部分，应详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。对于萎缩性胃炎，需重点关注：

1.症状特点：

*腹痛/不适：部位（上腹正中、左上腹、右上腹等）、性质（隐痛、胀痛、灼痛、钝痛、空腹痛、餐后痛等）、程度、发作频率、持续时间、诱发因素（饮食、情绪、劳累等）、缓解方式（进食、休息、服药等）。

*消化不良症状：嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐、食欲不振、早饱感、腹胀（餐后明显或持续性）、大便性状改变（便秘、腹泻或两者交替）等，详细描述其特点及与饮食的关系。

*全身症状：有无消瘦、乏力、贫血（头晕、面色苍白、心慌）、体重下降等。

*其他：有无黑便、呕血等报警症状。

2.发病以来的诊治经过：

*首次发病时间，有无明显诱因。

*曾在何处就诊，做过何种检查（如胃镜、幽门螺杆菌检测、病理活检、血常规、生化等），检查结果如何（应详细摘录阳性结果及重要阴性结果，尤其是胃镜和病理报告的关键信息）。

*曾接受何种治疗（药物名称、剂量、用法、疗程），疗效如何（症状缓解情况、有无不良反应）。

3.发病以来的一般情况：精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

（三）既往史

1.既往健康状况：平素体健或有何种慢性病史。

2.疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，其诊治及控制情况。尤其注意有无胃手术史、消化性溃疡病史、胆囊疾病史等。

3.传染病史：肝炎、结核等传染病史及接触史。

4.预防接种史：按规定预防接种。

5.外伤史、手术史、输血史：详细记录。

6.过敏史：药物、食物过敏史，记录过敏原及反应情况。

（四）个人史

1.出生地及长期居住地：有无特殊地域因素（如某些胃癌高发区）。

2.生活习惯：

*饮食习惯：是否规律，进食速度，有无暴饮暴食，有无偏好辛辣、生冷、过热、腌制、熏烤、油炸食物，有无长期饮酒（种类、量、年限）、吸烟（支/日、年限，是否已戒及时间），有无长期饮用浓茶、咖啡等。

*作息习惯：是否规律，有无长期熬夜。

*精神心理状态：有无长期精神紧张、焦虑、抑郁等不良情绪。

3.职业及工作环境：有无粉尘、毒物接触史。

4.婚姻及生育史：（女性患者需记录月经史、生育史）。

（五）家族史

1.父母、兄弟姐妹及子女健康状况：有无与患者类似的胃部疾病史。

2.家族中有无胃癌、萎缩性胃炎、消化性溃疡等消化系统疾病史，尤其注意一级亲属患病情况。

3.有无其他遗传性疾病或传染病史。

三、体格检查

（一）一般情况

体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、BMI。发育正常，营养（良好、中等、差），神志清楚，精神状态（可、萎靡、烦躁等），自主体位，查体合作。

（二）皮肤黏膜

色泽（有无苍白、黄染），弹性，有无皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。巩膜有无黄染。

（三）淋巴结

全身浅表淋巴结（尤其是左锁骨上淋巴结）有无肿大，描述大小、质地、活动度、有无压痛。

（四）头部及其器官

眼睑结膜有无苍白，口唇有无苍白、紫绀，齿龈有无红肿、出血、溢脓，有无龋齿。

（五）颈部

柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

（六）胸部

胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨