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2025年医疗合同协议书

甲方（医疗服务提供方）：[医疗机构全称]

法定代表人/授权代表：[姓名]

地址：[医疗机构地址]

乙方（医疗服务接受方）：[患者姓名/或患者法定代理人姓名/或保险受益人名称]

身份证号码/统一社会信用代码：[号码]

地址：[患者地址]

鉴于甲方是依法设立并有权提供医疗服务的医疗机构，乙方因健康需求希望接受甲方的医疗服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成以下协议：

第一条服务内容与方式

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

（1）根据乙方病情需要，由甲方安排医生进行门诊诊疗、病情评估；

（2）依据诊断结果，为乙方提供住院治疗服务，包括但不限于生命体征监测、常规护理、药物治疗、手术治疗、专科检查（如影像学检查、实验室检查等）、康复治疗等；

（3）甲方将按照国家及地方相关诊疗规范、操作规程和技术标准来执行上述医疗服务。

1.2乙方接受本协议项下医疗服务前，应如实向甲方陈述个人既往病史、过敏史、正在服用的药物以及其他可能影响诊疗的身心状况。乙方有义务配合甲方医护人员进行各项检查、诊断和治疗，遵守甲方的各项规章制度。

第二条服务标准与流程

2.1甲方将指派具有相应资质的医务人员为乙方提供医疗服务。

2.2乙方可通过甲方指定的途径进行预约挂号。如需住院，甲方将根据乙方病情和医院床位情况安排入院。

2.3甲方应向乙方或其授权代理人充分告知病情、诊断、拟采取的治疗方案、预期效果、可能的风险、替代治疗方案以及相关的医疗费用等信息。乙方或其授权代理人应仔细阅读并理解《知情同意书》等相关文件，如有疑问可向甲方工作人员提出，确认无异议后签署以表示知情同意。

2.4乙方有权要求查阅自己的医学记录，甲方应在规定范围内予以配合。

第三条权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

（1）有权按照国家规定和收费标准收取医疗服务费用。

（2）有权要求乙方提供真实、完整的健康信息。

（3）应按照诊疗规范和操作规程，为乙方提供安全、有效、规范的医疗服务。

（4）应尊重乙方的人格尊严，保护乙方的隐私权，对乙方的医疗信息严格必威体育官网网址，但法律法规另有规定或为抢救危重患者等特殊情况除外。

（5）应向乙方或其授权代理人履行前条所述的告知义务。

（6）应妥善保管乙方的医学文书和资料。

（7）应配合医保部门及相关部门的监管工作。

3.2乙方的权利与义务：

（1）有权了解自己的病情、诊断、治疗方案、预后及可能发生的风险。

（2）有权要求甲方对其病情、个人信息必威体育官网网址。

（3）有权选择或更换医生（在符合医院规定范围内）。

（4）有权获得符合标准的医疗服务。

（5）应如实提供个人健康信息，包括但不限于病史、过敏史、用药史等。

（6）应积极配合医生进行诊断和治疗，遵守医院各项规章制度。

（7）应按照本协议约定及国家相关规定支付医疗费用。

（8）应妥善保管自己的医疗记录复印件等相关资料。

第四条费用与支付

4.1乙方接受本协议项下的医疗服务，应按照甲方公示的收费标准支付相关费用。收费标准包括但不限于诊疗费、检查费、化验费、药费、治疗费、住院费、护理费等。

4.2本协议项下的医疗费用结算方式为[例如：按项目结算/按病种付费/按次结算等]。

4.3如乙方参加了基本医疗保险或商业健康保险，乙方应主动向甲方出示医保卡或相关保险凭证。甲方将按照国家及地方医保政策以及商业保险合同约定，办理医保结算或保险理赔相关手续。乙方仍需承担根据医保政策或保险合同应由个人支付的费用部分。

4.4医疗费用支付方式包括[例如：现金支付、银行卡支付、医保卡结算、商业保险赔付、患者自付等]。乙方应在[例如：住院期间预交一定押金，出院结算时支付剩余费用/每次诊疗后按比例支付等]时间内支付相关费用。甲方将向乙方提供详细的费用清单，乙方应核对确认。

第五条知情同意

5.1甲方有义务就乙方的病情、诊断、治疗方案（包括药物、检查、手术等）、预期效果、可能的风险（包括但不限于医疗意外、并发症、不良反应等）、替代治疗方案以及预计费用等事项，以口头和/或书面形式告知乙方或其授权代理人。

5.2乙方或其授权代理人应仔细阅读甲方提供的《知情同意书》、《手术同意书》、《特殊检查同意书》等文件，充分理解文件内容，如有疑问应向甲方工作人员提出。在完全理解并同意后，应签署相应文件，表示已做出知情的决定并同意接受相应的医疗措施。甲方保留要求签署相关知情同意文件的权利。

第六条隐私保护

6.1甲方承诺对乙方在诊疗过程中提供的个人信息（包括但不限于姓名、性