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2025年临床类面试练习题及答案

问题1：请结合2024年更新的《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南》，简述当前STEMI患者的早期救治流程及关键治疗要点。

答案：根据2024年《STEMI诊断和治疗指南》，早期救治的核心是“时间就是心肌，时间就是生命”，强调从症状出现到再灌注治疗的时间（D2B时间）需严格控制。具体流程及关键要点如下：

1.院前识别与转运

-基层医疗机构或120急救人员需快速识别STEMI典型症状（持续≥30分钟的胸骨后压榨性疼痛，伴出汗、恶心，或无痛性症状如呼吸困难、晕厥），并立即行18导联心电图。若ST段抬高（J点后60ms处≥1mm，胸导联≥2mm）或新出现/可能新出现的左束支传导阻滞（LBBB），需标记为STEMI可疑。

-转运策略：若首诊医院为非PCI中心且距离可及（120分钟），应绕行至有PCI能力的医院（直接PCI）；若转运时间120分钟，首诊医院应立即溶栓（发病≤12小时），溶栓后3-24小时内转至PCI中心行“补救性PCI”。

2.急诊室快速评估与处理

-到达急诊后10分钟内完成心电图复查，同时检测高敏肌钙蛋白（hs-cTn）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），并评估生命体征（血压、心率、血氧）。

-初始治疗：

-吸氧（血氧饱和度90%或呼吸窘迫时）；

-镇痛：吗啡2-4mg静脉注射（避免低血压）；

-抗血小板：负荷剂量替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg，除非有替格瑞洛禁忌）+阿司匹林300mg（嚼服）；

-抗凝：普通肝素（70U/kg静脉推注，维持活化部分凝血活酶时间（aPTT）50-70秒）或依诺肝素（1mg/kg皮下注射）。

3.再灌注治疗选择

-直接PCI（首选）：适用于发病≤12小时、休克或严重心衰（无论时间）、溶栓禁忌患者。要求D2B时间≤90分钟（理想≤60分钟）。术中需注意：

-仅处理罪犯血管（避免多支病变同期干预，除非合并心源性休克）；

-优先使用药物洗脱支架（DES），若存在高出血风险可考虑生物可吸收支架（BRS）；

-血栓负荷重时可予替罗非班（GPⅡb/Ⅲa抑制剂）静脉输注。

-溶栓治疗：适用于PCI不可及时（如转运时间过长），且无禁忌（如近期出血、颅内肿瘤、未控制高血压180/110mmHg）。首选药物为阿替普酶（15mg静推+0.75mg/kg（≤50mg）30分钟内静滴，随后0.5mg/kg（≤35mg）60分钟内静滴），溶栓后90分钟需评估再通（胸痛缓解、ST段回落50%、CK-MB峰值提前至14小时内），未再通则行补救性PCI。

4.术后管理与并发症处理

-抗栓治疗：替格瑞洛（90mgbid）或氯吡格雷（75mgqd）维持至少12个月，阿司匹林（100mgqd）长期服用；高出血风险患者可缩短DAPT至6个月（需权衡缺血与出血风险）。

-并发症处理：

-心源性休克：使用IABP（主动脉内球囊反搏）或ECMO（体外膜肺氧合）支持，维持平均动脉压≥65mmHg；

-心律失常：室颤立即电除颤，缓慢性心律失常予阿托品或临时起搏；

-心力衰竭：予利尿剂（呋塞米）、血管扩张剂（硝酸甘油），必要时使用正性肌力药物（米力农）。

5.二级预防与随访

-出院前完成心脏康复评估，制定运动、饮食（低盐低脂）、戒烟计划；

-控制危险因素：LDL-C目标1.4mmol/L（极高危患者1.0mmol/L），使用PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗）强化降脂；血压130/80mmHg（β受体阻滞剂+ACEI/ARB）；糖化血红蛋白（HbA1c）7.0%（合并糖尿病者）；

-随访：出院后1、3、6个月门诊复查，评估心功能（超声心动图）、心肌酶、药物依从性及生活方式改善情况。

问题2：患者男性，65岁，因“突发胸骨后疼痛2小时”急诊就诊。既往有高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg），2型糖尿病史5年（二甲双胍0.5gtid），吸烟史30年（20支/日）。查体：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率105次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。急诊心电图提示：V2-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常0.04ng/mL）。

请回答：（1）该患者的初步诊断及诊断依据；（2）需与哪些疾病鉴别？（3）下一步的紧急处理措施。

答案：（1）初步诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁），高血压病2