(2025)完整版医院感染管理制度(二).docxVIP

(2025)完整版医院感染管理制度(二)

医院感染监测制度

1.监测人员与职责

医院应设立专门的医院感染监测小组，成员包括感染管理科专职人员、临床科室感染监控医师和护士。感染管理科专职人员负责制定监测计划、收集和分析数据、定期向医院感染管理委员会汇报；临床科室感染监控医师和护士负责本科室日常感染监测数据的收集和上报。

2.监测内容

医院感染病例监测：临床医护人员发现医院感染病例后，应在24小时内填写医院感染病例报告卡，上报至感染管理科。感染管理科对报告的病例进行核实和调查，分析感染的危险因素、病原菌特点等。

消毒灭菌效果监测：定期对使用中的消毒剂、灭菌剂进行浓度监测；对压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器等灭菌设备进行物理、化学和生物监测；对消毒后的物品、环境表面等进行微生物学监测。

环境卫生学监测：包括对空气、物体表面、医护人员手等的监测。每月对重点部门（如手术室、重症监护室、产房等）进行空气、物体表面和医护人员手的监测；每季度对一般科室进行监测。

抗菌药物临床应用监测：药学部门定期统计抗菌药物的使用情况，包括使用种类、使用量、使用强度等；感染管理科对抗菌药物的合理使用情况进行监督和评价，对存在的问题及时反馈并提出改进措施。

3.监测方法

主动监测：感染管理科定期到临床科室查阅病历、查看患者，主动发现医院感染病例；对消毒灭菌效果、环境卫生学等进行定期采样监测。

被动监测：依靠临床医护人员主动报告医院感染病例，以及各科室自行开展的消毒灭菌效果监测等数据的上报。

4.监测资料的分析与利用

感染管理科每月对监测数据进行汇总和分析，撰写监测报告。报告内容包括医院感染发病率、感染部位分布、病原菌种类及耐药情况、消毒灭菌效果、环境卫生学监测结果等。将监测结果反馈给临床科室和相关部门，为医院感染的预防和控制提供科学依据。对监测中发现的问题，及时组织相关人员进行讨论，制定针对性的改进措施，并跟踪整改效果。

医院感染报告制度

1.报告范围

包括医院感染病例、疑似医院感染病例、医院感染暴发事件、特殊病原体感染病例等。特殊病原体感染是指炭疽、鼠疫、传染性非典型肺炎等法定传染病以及其他可能引起严重后果的病原体感染。

2.报告流程

临床科室报告：临床医护人员发现医院感染病例或疑似病例后，应立即报告本科室感染监控医师和护士。感染监控医师和护士在核实情况后，24小时内填写医院感染病例报告卡，上报至感染管理科。

感染管理科报告：感染管理科接到报告后，应及时对病例进行调查和核实。对于一般医院感染病例，应在调查结束后及时将结果反馈给临床科室；对于疑似医院感染暴发或特殊病原体感染病例，应立即报告医院感染管理委员会和主管院长，并在2小时内向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。

医院感染暴发报告：当出现医院感染暴发迹象时，临床科室应立即报告感染管理科。感染管理科应在1小时内进行初步调查，确认暴发后，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，在2小时内向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。报告内容包括暴发发生的时间、地点、感染人数、主要临床表现、可能的感染源等。

3.报告的责任与处罚

临床医护人员未按照规定及时报告医院感染病例或疑似病例的，给予批评教育；情节严重的，按照医院相关规定进行处罚。感染管理科工作人员未及时对报告的病例进行调查和处理，或未按照规定向上级部门报告的，追究其相应责任。

医院感染培训制度

1.培训对象

包括医院全体工作人员，如医师、护士、医技人员、管理人员、后勤人员等。根据不同的岗位和职责，制定不同的培训内容和要求。

2.培训内容

医院感染基础知识：包括医院感染的定义、诊断标准、感染途径、预防控制措施等。

消毒灭菌知识：如消毒剂的选择和使用、消毒灭菌方法、消毒效果监测等。

手卫生知识：手卫生的重要性、正确的洗手方法和手消毒方法。

抗菌药物合理应用知识：抗菌药物的分类、作用机制、适应证、不良反应以及合理使用原则。

医院感染暴发的预防和处置：医院感染暴发的定义、报告流程、调查方法和控制措施。

特殊部门的医院感染预防：如手术室、重症监护室、产房、新生儿室等重点部门的医院感染预防要点。

3.培训方式

集中授课：定期组织全院性的医院感染知识培训讲座，邀请感染管理专家或医院内部的专业人员进行授课。

科室培训：各临床科室每月组织一次本科室的医院感染知识培训，结合本科室的特点和实际情况，有针对性地进行培训。

在线学习：利用医院内部网络平台，提供医院感染相关的学习课件和资料，供医护人员自行学习。

现场演示：在培训过程中，通过现场演示的方式，让医护人员掌握正确的洗手方法、消毒灭菌操作等技能。

4.培训效果评估

定期对医护人员的医院感染知识掌握情况进行考核，考核方式包括理论考试、技能操作考核等。对考核不合格的人员，进行补考和再培训，直至考核合格