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预防接种知情同意书

为保障您的健康权益，根据《中华人民共和国疫苗管理法》《预防接种工作规范》等相关规定，在您（或受种者监护人）决定接种疫苗前，请务必仔细阅读以下内容，并充分理解后签署本知情同意书。

一、疫苗基本信息

本次接种疫苗名称：______（如吸附无细胞百白破联合疫苗、重组乙型肝炎疫苗等，需根据实际接种疫苗填写）；疫苗类型：______（灭活疫苗/减毒活疫苗/重组疫苗等）；生产企业：______；批号：______；有效期至：______；免疫程序：______（如“基础免疫3剂次，分别于2、3、4月龄接种，加强免疫1剂次于18月龄接种”）；接种途径：______（肌内注射/皮下注射/口服等）；接种剂量：______（如0.5ml/剂）。

二、受种者基本情况

受种者姓名：______；性别：______；出生日期：______年______月______日；身份证号：______；联系电话：______；监护人姓名（如受种者为未成年人）：______；与受种者关系：______；监护人身份证号：______；监护人联系电话：______；既往健康状况：______（需由受种者或监护人如实填写，如“无慢性疾病史”“曾于______年因______住院治疗”等）；过敏史：______（如“对鸡蛋过敏”“曾发生青霉素过敏性休克”等）；近期用药情况：______（如“近1周服用头孢克肟”“长期使用糖皮质激素”等）；近期接种其他疫苗情况：______（如“2023年10月5日接种流感疫苗”）。

三、接种前需明确告知的内容

（一）疫苗的作用与接种意义

本疫苗用于预防______（如百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等）。______（疾病名称）是由______（病原体，如百日咳鲍特菌、乙肝病毒等）引起的______（传播途径，如呼吸道/消化道/血液传播）传染病，好发于______（人群，如婴幼儿/青少年/所有未免疫人群）。未接种疫苗者感染后可能出现______（症状，如阵发性痉挛性咳嗽、肝功能损害、全身乏力等），严重时可导致______（并发症，如百日咳脑病、乙肝肝硬化、重症肝炎等），甚至危及生命。接种本疫苗后，可刺激机体产生______（特异性抗体/细胞免疫），降低感染风险及重症发生率。根据临床试验数据，全程接种后______（保护率，如“5年内对______的保护率可达90%以上”）。

（二）疫苗成分与规格

本疫苗主要成分为______（如“百日咳抗原、白喉类毒素、破伤风类毒素”“乙肝表面抗原”等），辅料包括______（如“氢氧化铝佐剂、氯化钠、注射用水”等）。部分疫苗可能含微量残留成分，如______（如“鸡胚细胞”“牛血清白蛋白”等）。对疫苗成分或辅料过敏者禁止接种。

（三）接种禁忌

以下情况禁止接种本疫苗（绝对禁忌）：

1.对疫苗中任何成分（包括辅料、制备过程中使用的物质）过敏者，或既往接种本疫苗后发生过严重过敏反应（如过敏性休克、喉头水肿）者；

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期（如肺炎急性期、哮喘急性发作期、癫痫持续状态）；

3.发热（体温≥37.5℃）；

4.免疫功能缺陷或免疫抑制者（如先天性免疫缺陷病、艾滋病患者、正在接受化疗/放疗的肿瘤患者、长期使用大剂量免疫抑制剂者）；

5.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者（如婴儿痉挛症、脊髓灰质炎后遗症）；

6.疫苗说明书中明确列出的其他禁忌（需根据具体疫苗补充，如“卡介苗禁用于早产儿、低体重儿”）。

以下情况建议暂缓接种（相对禁忌）：

1.轻度上呼吸道感染（如普通感冒，无发热或体温＜37.5℃）、腹泻（每日＜4次，无脱水）等轻度急性疾病，待症状消退后可补种；

2.近期使用过免疫球蛋白或血液制品（如静脉注射丙种球蛋白），需间隔______（如3个月）后再接种（具体间隔时间以疫苗说明书为准）；

3.女性妊娠期（需根据疫苗类型判断，如灭活疫苗一般可在孕期接种，减毒活疫苗通常禁忌）。

（四）可能发生的不良反应

疫苗接种后可能出现不良反应，多数为轻至中度，可自行缓解；极少数可能发生严重不良反应，需及时就医。

一般反应（常见，发生率较高）：

-局部反应：接种部位红肿、疼痛、硬结，直径多＜5cm，一般2-3天内自行消退；少数可能出现局部淋巴结肿大，可热敷缓解（卡介苗接种后局部化脓属正常反应，避免挤压）。

-全身反应：低热（体温＜38.5℃）、乏力、食欲减退、烦躁哭闹（婴幼儿），一般1-2天内恢复；偶见中度发热（38.5℃≤体温＜39.5℃），可通过物理降温（如温水擦浴）或服用对乙酰氨基酚、布洛芬等退热药物缓解（需遵医嘱）。

异常反应（罕见，发生率极低但需警惕）：

-过敏