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镇卫生院知情同意权告知书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

住址：__________联系方式：__________

当前诊断：经本院医师初步检查，您目前的病情诊断为：__________（由接诊医师填写具体疾病名称及病情摘要，如“急性阑尾炎”“2型糖尿病伴血糖控制不佳”“社区获得性肺炎”等）。

一、拟实施的诊疗措施说明

为明确诊断或控制病情，根据您的当前状况，经本院医师团队评估，建议采取以下诊疗措施（可多选，由医师勾选并详细说明）：

（一）药物治疗

拟使用药物名称及作用：__________（如“注射用头孢曲松钠（抗感染）”“胰岛素注射液（控制血糖）”“奥美拉唑肠溶胶囊（抑制胃酸分泌）”等）；

给药方式：__________（口服/肌肉注射/静脉滴注/外用等）；

用药疗程：__________（如“连续7天”“根据症状缓解情况调整”等）；

特殊注意事项：__________（如“用药期间禁止饮酒”“需定期监测肝功能”“注射前需进行皮试”等）。

（二）检查/检验项目

拟开展的检查/检验项目及目的：__________（如“腹部超声（排查腹腔积液）”“血常规+CRP（评估感染程度）”“心电图（监测心肌缺血）”“胃镜（明确上消化道病变）”等）；

检查步骤：__________（如“超声检查需暴露腹部，涂抹耦合剂后由医师操作探头扫描；胃镜检查需空腹6小时以上，口服局部麻醉剂后经口腔插入内镜”等）；

配合要求：__________（如“检查前需禁食禁水”“保持体位静止”“检查后2小时内避免进食过热食物”等）。

（三）手术/有创操作

拟实施的手术/有创操作名称及目的：__________（如“阑尾切除术（切除感染阑尾）”“清创缝合术（处理开放性伤口）”“胸腔穿刺术（抽取胸腔积液送检）”等）；

操作过程：__________（如“阑尾切除术采用硬膜外麻醉，取右下腹麦氏点切口，分离组织后结扎阑尾动脉及系膜，切除阑尾并缝合切口”等）；

麻醉方式及风险提示：__________（如“局部浸润麻醉（可能出现注射部位疼痛、短暂麻木）”“硬膜外麻醉（可能出现血压下降、头痛）”等）。

二、替代方案及局限性说明

除上述建议措施外，结合您的病情，目前可选择的其他诊疗方案（如有）及各自利弊如下（由医师根据实际情况填写）：

1.方案一（如“仅口服抗生素治疗”）：

-优点：__________（如“避免静脉穿刺疼痛”“医疗费用较低”）；

-局限性：__________（如“药物吸收较慢，可能延迟病情控制”“对严重感染效果有限”）。

2.方案二（如“保守观察+对症治疗”）：

-优点：__________（如“减少有创操作风险”“适合病情较轻患者”）；

-局限性：__________（如“可能遗漏病情进展信号”“需频繁复诊监测指标”）。

三、可能出现的风险及意外情况

尽管本院医师将严格遵循诊疗规范并采取必要预防措施，但任何医疗行为均存在一定风险。根据您的病情及拟实施的措施，可能出现以下风险（不限于）：

（一）药物相关风险

-过敏反应：可能出现皮疹、瘙痒、恶心呕吐，严重者可发生过敏性休克（发生率约0.01%-0.1%）；

-药物不良反应：如胃肠道刺激（腹痛、腹泻）、肝肾功能影响（需定期复查相关指标）、神经系统症状（头晕、头痛）等；

-耐药性：长期或不合理使用抗生素可能导致细菌耐药，影响后续治疗效果。

（二）检查/检验相关风险

-有创检查（如静脉采血、穿刺）：可能出现局部淤血、血肿、感染（发生率约1%-3%），罕见神经损伤（需医师操作时避开神经走行）；

-影像学检查（如X线、CT）：存在少量辐射暴露（单次检查辐射剂量在安全范围内，孕妇需提前告知医师）；

-内镜检查（如胃镜、肠镜）：可能出现咽喉部损伤（轻微疼痛，可自行缓解）、肠道痉挛（检查中可能出现腹胀），极罕见消化道穿孔（发生率0.01%）。

（三）手术/有创操作相关风险

-麻醉风险：局部麻醉可能出现注射部位疼痛、药物吸收过快导致心悸；全身麻醉可能出现呼吸抑制、血压波动（需麻醉医师全程监测）；

-术中风险：出血（根据操作部位不同，可能需压迫止血或延长手术时间）、邻近组织损伤（如手术中误伤肠管，需及时修补）；

-术后风险：切口感染（表现为红肿、渗液，需加强换药）、愈合延迟（糖尿病患者或营养不良者更易发生）、深静脉血栓（长期卧床患者需早期活动下肢）。

（四）其他不可预见风险

包括但不限于患者对治疗反应不