隆颏手术知情同意书.docxVIP

隆颏手术知情同意书

一、患者基本信息确认

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________联系电话：_________（仅用于术后随访）

经治医师：_________职称：_________执业证书编号：_________

二、手术名称及目的

本次拟实施手术为“隆颏术”（颏部美容整形术），手术目的为通过医学手段改善颏部形态，具体包括但不限于：矫正颏部后缩、短小、偏斜或发育不良；调整面部下1/3比例，优化面型轮廓（如改善“月亮脸”“短下巴”等问题）；提升面部整体协调度与美观度。手术效果需结合患者自身面部基础、骨骼条件及软组织特性综合评估，最终形态需待术后3-6个月组织完全恢复后稳定。

三、术前评估与准备

1.病史采集：患者已如实告知以下信息（需勾选确认）：

□无重大疾病史（如心脏病、高血压、糖尿病、凝血功能障碍等）；

□无药物过敏史（尤其是麻醉药物、抗生素）；

□无精神类疾病或心理障碍史；

□无吸烟、酗酒等影响愈合的不良习惯；

□目前未处于妊娠期、哺乳期或月经期；

□近3个月未接受颏部注射填充或其他面部整形手术；

□其他需说明的特殊情况（如瘢痕体质、自身免疫性疾病等）：_________。

2.体格检查：已完成颏部及面部三维测量（包括颏前点位置、颏唇沟深度、下颌骨下缘弧度等）、口腔内及颏下区皮肤状态评估（无感染灶、破损）、咬合关系检查（排除因牙齿或颌骨问题导致的颏部形态异常）。

3.辅助检查：已完成以下必要检查（需附报告）：

□血常规、凝血功能（排除出血倾向）；

□传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋，预防交叉感染）；

□心电图（评估心功能，排除麻醉禁忌）；

□全颌曲面断层片或颌面部CT（明确下颌骨及颏部骨骼结构，指导假体雕刻或截骨设计）。

4.医患沟通：经治医师已向患者充分说明手术原理、预期效果、可能风险及术后恢复周期，患者已明确知晓“手术效果存在个体差异，无法保证与理想模板完全一致”，并确认自身审美需求与医学可行性匹配（附术前设计照片及患者签字确认的模拟效果图）。

四、手术方式选择

根据术前评估，拟采用以下术式（需勾选具体方案，若为联合术式需注明）：

□假体隆颏术（选择假体类型：硅胶/膨体/Medpor）：

-操作步骤：经口腔内前庭沟切口（或颏下隐蔽切口）分离至颏骨骨膜下腔隙，将雕刻后的假体（根据术前测量数据定制或现场修型）植入并固定（可选择钛钉固定或组织粘连固定），逐层缝合切口。

-假体特性：硅胶假体组织相容性良好，易于取出；膨体假体表面多孔结构可与组织长入，固定更稳定但感染风险略高；Medpor为高密度聚乙烯材料，生物相容性佳但价格较高。

□自体组织隆颏术（选择供区：自体肋软骨/自体髂骨/颏部截骨前移）：

-操作步骤：取自体肋软骨（需在胸部做2-3cm切口）或髂骨（需在髂前上棘处取骨），修剪成合适形态后植入颏部；或通过颏部截骨（水平截断颏部骨质，向前移位后钛板固定）增加颏部突度。

-注意事项：自体组织存在一定吸收率（约10%-30%），可能需二次调整；取骨区可能遗留瘢痕（肋软骨取骨瘢痕位于侧胸壁，髂骨取骨瘢痕位于腹股沟附近）。

□注射填充隆颏术（选择材料：玻尿酸/自体脂肪）：

-操作步骤：标记颏部需填充区域，局部麻醉后分层注射填充材料（玻尿酸需选择大分子支撑型产品，自体脂肪需经纯化处理后注射）。

-注意事项：玻尿酸效果维持6-12个月，需定期补打；自体脂肪存在存活率差异（约30%-70%），可能需2-3次注射；注射不当可能导致血管栓塞（表现为局部皮肤苍白、疼痛，需紧急处理）。

五、手术风险与并发症

尽管术者将严格遵循无菌操作、精准解剖层次并采取必要预防措施，但任何手术均存在潜在风险，患者需充分知悉以下内容：

1.术中风险：

-出血：颏部血运丰富，分离腔隙或截骨时可能损伤血管（如面动脉分支），若止血不彻底可能形成血肿（发生率约2%-5%），严重时需二次手术清除。

-神经损伤：可能损伤颏神经（支配下唇及颏部皮肤感觉），导致术后下唇麻木、感觉减退（暂时性损伤多在3-6个月恢复，永久性损伤概率＜1%）。

-麻醉意外：若选择全身麻醉，可能出现药物过敏、呼吸抑制等（由麻醉医师全程监护，风险可控）；局部麻醉可能出现注射部位疼痛或血肿。

2.术后早期并发症（术后1-4周）：

-感染：与术中无菌操作、术后护理相关（发生率约1%-3%），表现为切口红肿、渗液、疼痛，严重时需口服或静脉使用抗生素，若感染无法