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脑梗门诊病历书写样本.docx

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    脑梗门诊病历书写样本

    患者男性，65岁，退休工人，于2023年11月15日10:30步行入诊。家属代述：“突发左侧肢体无力伴言语不清4小时。”

    患者今日晨起6:00如厕时无明显诱因突感左侧上肢持物不稳，手机掉落，未予重视；约10分钟后左侧下肢行走拖拽，需扶墙站立，同时出现言语含糊，吐字不连贯，但能理解他人言语。无头痛、呕吐，无耳鸣、视物旋转，无饮水呛咳及吞咽困难，无抽搐及意识障碍。家属发现后立即拨打120，7:30至社区卫生服务中心就诊，测血压170/100mmHg，随机血糖8.9mmol/L，未行头颅CT检查，予“生理盐水250ml+血栓通注射液15ml”静脉滴注（具体用药时间不详），症

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