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胎吸特殊检查（治疗）知情同意书

一、患者基本信息

患者姓名：[患者姓名]，年龄：[年龄]岁，孕周：[孕周]周+[天数]，住院号：[住院号]，床号：[床号]。当前诊断：[具体诊断，如“孕[X]产[X]，头位，第二产程延长”“胎儿窘迫”“产妇心功能Ⅱ级需缩短第二产程”等]。

二、拟实施医疗措施名称及目的

拟为患者实施“胎头吸引术”（简称“胎吸术”），属于阴道助产技术。本操作通过将胎头吸引器置于胎儿头顶部，形成负压后与胎头紧密附着，配合产妇宫缩及腹压，协助胎儿娩出。其核心目的为：在确保母婴安全的前提下，缩短第二产程，避免因产程延长导致的胎儿缺氧加重、产妇过度消耗或并发症（如子宫破裂、产后出血等），适用于当前临床评估中需干预性助产的情形。

三、实施本措施的医学依据（适应症）

经产科团队综合评估，患者存在以下一项或多项适应症，具备胎吸术实施指征：

1.胎儿窘迫：当前胎心监护提示[具体异常，如“晚期减速”“变异减速频繁”“基线变异减少”]，或胎儿头皮血pH值[具体数值，如“＜7.20”]，提示胎儿存在宫内缺氧风险，需尽快娩出以改善预后。

2.第二产程延长：初产妇宫口开全≥2小时（硬膜外麻醉者≥3小时），经产妇宫口开全≥1小时（硬膜外麻醉者≥2小时），且宫缩、产力评估[具体情况，如“宫缩强度弱（宫腔压力＜25mmHg）”“产妇屏气用力效果差”]，胎儿仍未娩出。

3.产妇合并症或并发症需缩短第二产程：如[具体情况，如“妊娠期高血压疾病（血压≥160/110mmHg）”“围产期心肌病（心功能Ⅲ级）”“严重妊娠期贫血（血红蛋白＜60g/L）”]，继续阴道试产可能加重产妇心、肺、循环负担，需尽快结束分娩。

4.胎头位置异常但具备阴道分娩条件：经阴道检查评估胎头双顶径已达坐骨棘水平以下（S≥+2），胎位为枕左前/枕右前位或可旋转至枕前位，无明显头盆不称（骨盆内测量各径线[具体数值，如“对角径≥11.5cm”“坐骨棘间径≥10cm”]）。

四、操作过程简述

本操作将在严格无菌条件下进行，由具备阴道助产资质的医师（[主刀医师姓名，职称]）及助产团队协作完成，具体步骤如下：

1.术前准备：

-确认产妇膀胱充盈情况，必要时导尿排空膀胱，避免影响胎头下降及操作视野。

-阴道检查再次评估：确认宫口开全、胎膜已破、胎头位置（双顶径达坐骨棘下）、胎位（枕前位或可旋转至枕前位）、骨盆无明显狭窄（坐骨切迹≥2横指，骶骨弧度适宜）。

-胎心监护持续监测，记录基线、变异及减速情况，确认操作前胎儿状态。

-会阴局部麻醉（如1%利多卡因局部浸润麻醉），必要时行会阴侧切术以扩大胎儿娩出空间（需额外签署会阴侧切知情同意书）。

2.吸引器放置与负压形成：

-选择合适型号的胎头吸引器（常用金属直形或弯形吸引器，直径6-7cm），检查吸引器边缘是否光滑、橡皮管是否通畅无破损。

-术者一手分开产妇阴唇，另一手以拇指与示指、中指挟持吸引器，沿阴道后壁缓慢置入，确保吸引器开口与胎头顶部紧密贴合（中心点应对准矢状缝，避免偏移至前囟或后囟）。

-助手使用负压装置（手动抽气筒或电动负压泵）缓慢抽气形成负压，通常负压值控制在-0.02～-0.04MPa（-200～-400mmHg），抽气后稍等待2分钟，使吸引器与胎头充分吸附（避免突然强力牵引导致滑脱或头皮损伤）。

3.牵引娩出：

-待宫缩及产妇屏气用力时开始牵引，方向与产轴一致（先向下、向前，当胎头拨露时改为向上牵引），力度均匀，避免猛拉或左右摆动。

-每次宫缩期牵引2-3次，间歇期放松吸引器，避免持续负压导致胎儿头皮缺血。若连续2次宫缩牵引后胎头无进展（即“滑脱”），需立即评估原因（如负压不足、吸引器位置偏移、头盆不称），必要时改行剖宫产术。

4.术后处理：

-胎儿娩出后，立即清理呼吸道，评估Apgar评分（1分钟、5分钟），检查头皮是否有破损、血肿或皮肤压痕；监测心率、呼吸、肌张力等生命体征，必要时转新生儿科进一步观察。

-检查产妇软产道：依次查看会阴、阴道壁、宫颈是否有裂伤（尤其注意阴道侧穹窿及宫颈3点、9点位置），若有裂伤立即缝合；测量产后出血量，预防产后出血（如子宫按摩、使用缩宫素）。

-记录操作时间、负压值、牵引次数、胎儿娩出时状态及产妇损伤情况，归入病历存档。

五、潜在风险与并发症

尽管胎吸术是相对成熟的助产技术，但受个体差异、产程进展、胎儿状态等因素影响，仍可能出现以下风险及并发症，需充分知晓：

（一）对胎儿的影响

1.头皮血肿：最常见并发症（发生率约5%-15%），因负压吸引导致头皮下血管破裂、血液