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病历规范管理制度(精选)

一、病历管理的总体目标与重要性

病历作为医疗过程的全面记录，涵盖了患者从就诊开始的各项信息，包括症状表现、诊断过程、治疗措施以及病情发展等。其重要性体现在多个方面，不仅是医疗质量和学术研究的重要资料，也是处理医疗纠纷、鉴定医疗事故的关键法律依据。病历规范管理的总体目标是确保病历内容的真实性、完整性、准确性和及时性，提高医疗服务质量，保障患者合法权益。

二、病历书写基本规范

1.内容要求

病历内容应客观、真实、准确、清晰、完整、规范。医师在书写病历时，要如实记录患者的症状、体征、辅助检查结果等信息，不得随意篡改或隐瞒。例如，对于患者的既往病史，要详细询问并准确记录，包括曾经患过的疾病、治疗情况、过敏史等。在记录现病史时，要按照时间顺序描述患者从发病到就诊的全过程，包括症状的发生、发展、变化以及诊疗经过。

2.格式规范

不同类型的病历有其特定的格式要求。门诊病历应包括患者一般信息、就诊时间、主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗意见等内容。住院病历则更为详细，除了上述内容外，还包括入院记录、病程记录、会诊记录、手术记录、出院记录等。入院记录应在患者入院后24小时内完成，由经治医师书写，内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断等。病程记录要及时、准确地反映患者病情的变化和诊疗措施的调整，一般情况下，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

3.书写用笔与字体

病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。字体要工整、清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

三、病历的保管与存储

1.门诊病历保管

门诊病历一般由患者自行保管，但医疗机构也应建立相应的管理制度，方便患者查阅和复印。对于一些特殊情况，如患者无法自行保管病历或需要医疗机构长期保存的病历，医疗机构应妥善保管。门诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

2.住院病历保管

住院病历由医疗机构负责保管。患者出院后，其病历应及时归档。医疗机构应设立专门的病历档案室，配备必要的设备和人员，确保病历的安全存储。病历档案室要保持适宜的温度、湿度，做好防火、防潮、防虫、防盗等工作。住院病历的保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

3.电子病历存储

随着信息技术的发展，电子病历逐渐普及。医疗机构应建立完善的电子病历系统，确保电子病历的安全存储和有效管理。电子病历系统应具备数据备份和恢复功能，防止数据丢失。同时，要采取加密技术，保障电子病历的必威体育官网网址性和完整性。电子病历的存储期限与纸质病历相同。

四、病历的借阅与复制

1.借阅制度

医疗机构内部因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应办理借阅手续。借阅人员要严格遵守病历借阅规定，不得将病历转借他人，不得在病历上涂改、标记等。借阅病历一般不得超过规定的时间，如需延长借阅时间，应办理续借手续。借阅病历应在指定的场所查阅，不得将病历带出医疗机构。

2.复制制度

患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人有权复制病历资料。复制病历资料时，申请人应提供有效身份证明，并填写复制病历申请表。医疗机构应在收到申请后，在规定的时间内提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料可以收取工本费。

五、病历质量控制

1.质量控制组织

医疗机构应成立病历质量控制委员会，由医疗管理部门、临床科室负责人和高年资医师组成。病历质量控制委员会负责制定病历质量控制标准和考核办法，定期对病历质量进行检查和评估。临床科室应设立病历质量控制小组，负责本科室病历质量的日常检查和管理。

2.质量控制标准

病历质量控制标准应涵盖病历书写的各个方面，包括内容完整性、格式规范性、诊断准确性、治疗合理性等。例如，病历中各项记录应无缺项、漏项；诊断应明确，有依据；治疗措施应合理、有效，符合诊疗规范。同时，要对病历的书写时限进行严格控制，确保病历及时完成。

3.质量检查与反馈

病历质量控制委员会和科室病历质量控制小组应定期对病历进行检查。检查方式可以采用普查和抽查相结合的方法。对检查中发现的问题，要及时反馈给相关医师，并要求其限期整改。对病历质量优秀的医师和科室，应给予表彰和奖励；对病历质量存在严重问题的医师和科室，要进行批评教育，并按照相关规定进行处理。

六、病历的安全与必威体育官网网址

1.信息安全

医疗机构要加强病历信息的安全管理，防止病历信息泄露。电子病历系统应设置用户权限，不同级别的用户只能访问其权限范围内的病历信息。同时，要采取技术手段，防止黑客攻击和病毒