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功能不全病历书写模板

患者姓名：张三性别：男年龄：68岁婚姻状况：已婚民族：汉族职业：退休工人籍贯：XX省XX市住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年10月15日14时30分记录日期：2023年10月15日16时00分病史陈述者：患者本人（意识清楚，表述准确）可靠程度：可靠

主诉：反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周。

现病史：患者于5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，初始表现为爬3层楼后需休息，未予重视。此后症状逐渐加重，2年前出现夜间平卧时咳嗽、憋醒，坐起后约10分钟缓解，外院就诊查BNP1200pg/mL（参考值＜100pg/mL），心脏彩超提示左室射血分数（LVEF）45%，诊断为“慢性心力衰竭”，予“呋塞米20mgqd、螺内酯20mgqd、培哚普利2mgqd”治疗后症状缓解，日常活动（如慢走500米）无明显不适。近1年来因自行减少利尿剂用量（呋塞米改为20mg隔日1次），症状反复，活动耐量降至平路行走200米即感气促，偶有夜间阵发性呼吸困难。1周前因受凉后咳嗽、咳白色黏痰，胸闷、气促显著加重，静息状态下即感呼吸困难，不能平卧，伴双下肢对称性凹陷性水肿（胫前至内踝），尿量减少（约500mL/日），无胸痛、咯血，无发热、寒战，无恶心、呕吐。今日家属陪同至我院急诊，查BNP3500pg/mL，心电图示窦性心律（HR98次/分）、左室高电压，胸部X线提示双肺纹理增多、模糊，肺门影增大，心影增大呈“靴型”，急诊予“呋塞米40mg静推”后尿量增至1200mL，症状稍缓解，为进一步治疗收入我科。自发病以来，精神差，食欲减退（每日进食约100g），睡眠差（仅能半卧位入睡），大便2-3日1次（质软），近期体重增加约3kg（近2周）。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，间断服用“氨氯地平5mgqd”，未规律监测血压；否认糖尿病、慢性支气管炎、肝炎、结核等病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术程顺利；否认食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，无长期外地居住史；吸烟30年（20支/日），已戒2年；饮酒30年（白酒约100g/日），已戒1年；无粉尘、毒物接触史；否认冶游史。

婚育史：25岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体健。

家族史：父亲因“心肌梗死”于70岁去世，母亲因“脑梗死”于75岁去世，否认家族性遗传病史。

体格检查：

T36.5℃，P96次/分，R24次/分，BP150/90mmHg（右上肢），SpO?92%（未吸氧）。发育正常，营养中等，慢性病容，端坐呼吸，神志清楚，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉怒张（平卧位时充盈至下颌角下2cm），肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及细湿啰音（范围达肩胛下角线），未闻及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1cm处，范围约3cm×3cm，触诊无震颤，叩诊心界向左下扩大（左锁骨中线距前正中线8cm，心界左缘第Ⅱ肋间3cm、Ⅲ肋间4.5cm、Ⅳ肋间6cm、Ⅴ肋间8.5cm），心率96次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音（向左腋下传导），主动脉瓣第二听诊区可闻及2/6级收缩期喷射样杂音，P?＞A?，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3cm（右锁骨中线），质韧，边缘钝，无触痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢胫前至内踝可凹性水肿（++），无皮肤破溃，足背动脉搏动减弱（双侧对称）。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动可。生理反射存在（角膜反射、腹壁反射、肱二头肌反射、膝腱反射），病理反射未引出（巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征阴性）。

辅助检查（2023年10月15日急诊）：

-血常规：WBC8.5×10?/L，N%78%，Hb135g/L，PLT220×10?/L；

-生化：ALT45U/L（参考值0-40U/L），AST50U/L（参考值0-37U/L），总胆红素20μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），Scr120μmol/L（参考值59-104μmol/L），BUN8.5mmol/L（参考值2.9-7.1mmol/L），K?3.5mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），Na?132mmol/L（参考值137-147mmol/L）；

-心肌损伤标志物