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个案报道患者知情同意书模板

患者姓名：____________________性别：____年龄：____岁身份证号（后四位）：__________联系方式：____________________（仅用于必要联系，不用于其他用途）就诊信息：XX医院XX科住院号：__________门诊号：__________（如有）

我们是XX医院XX科的医疗团队（研究者：XXX主任医师、XXX主治医师），因您在我院接受的诊疗过程具有特殊的临床研究价值（具体说明：如“您以‘反复头晕伴左侧肢体麻木2周’为主诉入院，经多模态磁共振检查确诊为‘急性脑梗死合并moyamoya病’，此类复合型病例在临床中较为罕见”），拟将您的诊疗信息整理为个案报道，用于学术交流或医学期刊发表。为保障您的权益，现向您详细说明相关事项，请您在充分理解后决定是否同意。

一、个案报道的目的与用途

本个案报道的主要目的是：（1）总结罕见/特殊病例的诊疗经验，为临床医生提供参考，降低同类疾病的误诊漏诊率；（2）通过学术平台（如《中华XX杂志》《XX医学》等核心期刊、全国XX学术会议）分享诊疗过程中的关键决策点（如“针对您合并的肾功能不全，调整抗凝药物剂量的具体依据”）、新技术应用（如“采用三维血管重建技术辅助脑血管造影”）或并发症处理（如“术后出现穿刺点血肿的加压包扎方法”），推动临床诊疗水平的提升；（3）为医学教育提供真实案例素材，帮助医学生及住院医师更直观地理解理论知识与临床实践的结合。

报道完成后，将仅限用于以下范围：（1）在具有正规ISSN/CN刊号的医学期刊发表；（2）在卫生健康行政部门或中华医学会等合法学术机构组织的学术会议上汇报；（3）在医院内部的病例讨论、教学查房中使用；（4）通过医院官方网站（仅限学术板块）或经伦理审查的医学数据库（如中国生物医学文献数据库）公开，所有公开渠道均需符合国家信息安全规定。

二、报道中涉及的具体内容

个案报道将客观记录您的诊疗信息，主要包括但不限于：

1.基本诊疗信息：主诉（如“间断性胸痛1月，加重3天”）、现病史（发病诱因、症状演变过程）、既往史（高血压、糖尿病等基础疾病）、个人史（吸烟史、饮酒史）、家族史（心脑血管疾病家族史）；

2.检查与检验结果：实验室检查（血常规、肝肾功能、心肌酶谱等）、影像学检查（超声、CT、MRI、血管造影等影像描述及关键图像）、特殊检查（如心电图、脑电图、病理活检报告）；

3.治疗过程：药物治疗（药物名称、剂量、给药方式、调整依据）、手术/操作（手术名称、术中关键步骤、器械选择、并发症处理）、康复治疗（康复方案、疗效评估）；

4.转归与随访：出院时的症状改善情况、出院带药、随访计划（如“出院后1个月、3个月、6个月门诊复查”）及随访结果（如“6个月复查头颅CT显示梗死灶无扩大”）；

5.其他特殊信息：如“对某种罕见药物的特殊反应（如‘服用XX药物后出现皮疹，停药后缓解’）”“多学科会诊的关键意见（如‘神经外科、心内科、肾内科联合讨论后决定保守治疗’）”等。

三、隐私保护措施

我们承诺严格保护您的个人信息，具体措施如下：

1.去标识化处理：报道中不会出现您的真实姓名、身份证号、住址、联系方式、工作单位等可直接识别身份的信息，将采用以下方式替代：（1）使用匿名代称（如“患者A”“病例2”）；（2）模糊关键特征（如将“XX市XX区XX小区”简化为“XX市某小区”，将“XX公司职员”简化为“企业职员”）；（3）调整非关键时间节点（如将“2023年5月12日入院”改为“2023年5月中旬入院”）；（4）若需使用影像资料（如CT片、手术录像），将对影像中的面部特征、姓名标签、住院号等标识进行马赛克处理。

2.信息存储与访问控制：所有原始医疗信息（包括病历、检查报告、影像资料）将存储于医院加密数据库，访问权限仅限经伦理委员会批准的研究组成员（共3人：XXX主任医师、XXX主治医师、XXX住院医师），登录需通过“用户名+密码+动态验证码”的双因素认证，系统自动记录每次访问的时间、操作内容及访问者信息，相关日志保存至个案报道发表后10年。

3.传播限制：在期刊发表或会议汇报前，将由医院伦理委员会再次审查报道内容，确保所有可识别信息已去除；若期刊要求提供原始影像资料用于同行评审，将仅发送去标识化后的版本，并与期刊签订必威体育官网网址协议；报道发表后，若发现存在未完全去标识化的内容（如遗漏的住院号片段），将立即联系期刊进行勘误或撤稿。

四、可能的风险与获益

（一）潜在风险

尽管已采取严格保护措施，但仍存在以下极小概率风险：

1.隐私泄露风险：因不可预见的网络攻击、研究组成员操作失误（如误将未去标识化的文档通