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内镜下消化道息肉切除知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________病历号：_________床号：_________

初步诊断：消化道息肉（具体部位：_________，病理类型：_________，大小：_________cm×_________cm，数目：_________枚）

一、拟实施手术/操作名称

内镜下消化道息肉切除术（根据具体部位可细化为：胃镜下胃息肉切除术、肠镜下结直肠息肉切除术等）。

二、手术/操作目的及必要性

您因消化道息肉就诊。消化道息肉是消化道黏膜表面突出的异常生长组织，部分类型（如腺瘤性息肉）存在恶变风险，尤其是直径＞1cm、绒毛状结构或伴有异型增生的息肉，癌变概率随时间延长显著增加。内镜下切除是目前针对消化道息肉的首选治疗方式，其目的包括：

1.消除潜在癌变风险：完整切除息肉可阻断其向癌症进展的可能；

2.明确病理诊断：通过切除标本的病理学检查，进一步确认息肉性质（如炎症性、增生性、腺瘤性等），指导后续治疗；

3.缓解症状：部分息肉可能引起腹痛、便血、贫血或梗阻等症状，切除后可改善相关不适。

三、适应症与禁忌症

（一）适应症

经评估，您的病情符合以下内镜下切除适应症：

-息肉直径≤2cm（部分技术（如EMR、ESD）可处理更大息肉，但需结合具体情况评估）；

-息肉形态为山田Ⅰ-Ⅲ型（无蒂或亚蒂），或有蒂息肉（直径≤2cm）；

-无严重心肺功能障碍、凝血功能异常或其他内镜检查禁忌；

-患者及家属理解并同意本操作。

（二）禁忌症（若存在以下情况，本操作暂不适用或需谨慎）

-绝对禁忌症：严重心肺功能不全（如急性心肌梗死、重度心律失常、呼吸衰竭）、休克、消化道穿孔急性期、无法配合内镜检查（如意识障碍）、凝血功能障碍（INR＞1.5或血小板＜50×10?/L且未纠正）；

-相对禁忌症：服用抗凝/抗血小板药物未停药（需评估停药风险后决定）、息肉基底部广泛浸润（需外科评估）、多次腹部手术史导致肠粘连严重（可能影响内镜操作）。

四、替代治疗方案及利弊

若您因个人意愿或病情限制无法接受内镜下息肉切除，可选择以下替代方案，但需充分了解其风险：

1.定期随访观察：适用于直径＜0.5cm、病理提示为炎性或增生性息肉且无明显症状者。但需每6-12个月复查内镜，存在息肉增大、恶变未及时发现的风险；

2.外科手术切除：适用于内镜下无法完整切除（如直径＞2cm、宽基息肉）或内镜切除后病理提示癌变需扩大切除者。外科手术创伤较大（开腹或腹腔镜），恢复时间长，术后可能出现肠粘连、吻合口瘘等并发症；

3.药物治疗：仅用于炎症性息肉（如溃疡性结肠炎相关息肉），需长期使用抗炎药物（如5-氨基水杨酸），但无法根治息肉，停药后易复发。

五、手术/操作风险及可能出现的并发症

内镜下消化道息肉切除虽为微创操作，但仍存在一定风险，可能出现以下并发症（包括但不限于）：

（一）术中及术后出血

发生率约5%-10%，是最常见的并发症。息肉基底部血管丰富、凝血功能异常或术后过早进食粗糙食物可能诱发。表现为术中视野模糊、术后呕血（上消化道）或黑便、血便（下消化道）。多数可通过内镜下止血（如电凝、钛夹夹闭）控制，严重出血可能需输血或外科手术干预。

（二）消化道穿孔

发生率约0.5%-2%，多见于较大息肉（＞2cm）、宽基息肉或操作中电切深度过深时。表现为剧烈腹痛、腹胀、腹膜炎体征（如压痛、反跳痛），部分患者可出现膈下游离气体（上消化道穿孔）或腹腔感染（下消化道穿孔）。小穿孔可通过内镜下钛夹闭合+禁食、胃肠减压保守治疗；较大穿孔需外科手术修补。

（三）感染

发生率＜1%，可能因操作中黏膜损伤、肠道细菌移位导致。表现为术后发热、腹痛、白细胞升高，严重时可出现腹腔脓肿或败血症。需使用抗生素治疗，必要时穿刺引流。

（四）息肉残留或复发

发生率约3%-8%，与息肉形态（如分叶状）、操作视野受限或切除不彻底有关。残留息肉可能继续生长或恶变，需术后3-6个月复查内镜，必要时再次切除。

（五）麻醉相关风险（如选择无痛内镜）

麻醉药物过敏（发生率约0.01%-0.1%）、呼吸抑制（与患者年龄、基础疾病相关）、心率减慢等。麻醉医生会全程监测生命体征，多数轻微反应可通过调整药物剂量或支持治疗缓解。

（六）其他不可预见风险

如心脑血管意外（如心肌缺血、脑梗死），多见于合并高血压、冠心病的老年患者；肠道准备不佳导致视野不清，影响切除效果；术后肠功能紊乱（如腹胀、腹泻），通常1-3天可自行缓解。

六、术前准备及配合事项

为确保操作安全，您