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内镜下内痔套扎术治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科别：__________床号：__________诊断：__________（内痔II/III度）

一、拟实施治疗方案

根据您的病情（反复便血、痔核脱出等症状）及相关检查（如肛门指诊、电子肠镜等）结果，经科室讨论，建议采用“内镜下内痔套扎术”进行治疗。该手术通过内镜引导，利用套扎器对痔核基底部进行精准套扎，通过阻断痔核血供使其缺血、坏死、脱落，同时刺激局部组织纤维化，固定松弛的直肠黏膜，从而达到止血、缓解脱出症状的目的。

二、治疗目的

1.控制内痔引起的反复便血（如便后滴血、喷射状出血），降低失血性贫血风险；

2.改善痔核脱出症状（II度痔便后自行回纳、III度痔需手助回纳），减少因脱出导致的肛门坠胀、疼痛及感染风险；

3.延缓病情进展，避免向IV度内痔（无法回纳）或混合痔发展；

4.相较于传统手术，具有创伤小、恢复快、住院时间短的优势，有助于快速改善生活质量。

三、适应症与禁忌症

适应症（需同时满足以下条件）：

-明确诊断为II度或III度内痔（根据2020年《中国痔病诊疗指南》分级标准）；

-经规范保守治疗（如局部用药、调整饮食、坐浴等）3个月以上无效，症状持续或加重；

-无严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，能耐受内镜检查及套扎操作；

-患者自愿选择本治疗方案，并签署知情同意书。

禁忌症（存在以下情况之一者不宜实施）：

-严重凝血功能障碍（如血小板＜50×10?/L、凝血酶原时间＞18秒）或长期使用抗凝/抗血小板药物未停药（如华法林、阿司匹林，需停药5-7天且凝血功能恢复正常）；

-内痔合并急性感染（如肛周脓肿、直肠炎急性期）或溃疡、坏死；

-妊娠期（尤其孕早期及孕晚期）或哺乳期未明确哺乳安全性；

-严重肛门狭窄、直肠肿瘤（需排除恶性病变）或直肠脱垂（III度及以上）；

-精神疾病或意识障碍无法配合治疗；

-对套扎器材料（如乳胶、塑料）过敏（需术前详细询问过敏史）。

四、术前准备

1.肠道准备：术前1日改为无渣流质饮食（如米汤、藕粉），术前6-8小时禁食禁水；术前2小时口服聚乙二醇电解质散（如舒泰清）进行肠道清洁，直至排出清水样便（避免残留粪便影响内镜视野）。

2.药物调整：长期服用抗凝/抗血小板药物者（如阿司匹林、氯吡格雷）需提前5-7天停药（具体需遵血液科或心内科医生指导）；糖尿病患者术前需调整降糖药或胰岛素用量，避免术中低血糖；高血压患者术前可少量饮水服用降压药（控制血压＜160/100mmHg）。

3.检查完善：需完成血常规、凝血功能（PT、APTT、INR）、感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）、心电图等检查；高龄或合并基础疾病者（如冠心病、慢性阻塞性肺疾病）需加做胸部CT、心脏超声等评估心肺功能。

4.其他准备：签署麻醉知情同意书（本操作通常采用静脉镇静麻醉，特殊情况可局麻）；取下活动义齿、金属饰品；穿着宽松衣物，提前排空膀胱。

五、操作过程概述

1.体位与麻醉：患者取左侧卧位，双腿屈曲，暴露肛门；经静脉注射短效镇静药物（如丙泊酚），保持意识清醒但无明显疼痛（或根据患者意愿选择局麻，肛周注射利多卡因）。

2.内镜插入与观察：医生将电子结肠镜（直径约1.2cm）经肛门缓慢插入，依次观察直肠、乙状结肠黏膜，排除肿瘤、炎症等其他病变后，重点观察内痔部位（截石位3、7、11点常见），评估痔核大小（直径1-3cm）、数目（通常1-3个）及表面情况（有无糜烂、出血点）。

3.套扎操作：

-选择套扎点：优先套扎出血明显或脱出严重的痔核，避免在齿状线以下（防止术后剧烈疼痛）；

-安装套扎器：将一次性套扎器（含6-8个橡胶环）固定于内镜前端，通过负压吸引将痔核吸入套扎器内（观察镜下痔核完全充盈套扎器）；

-释放套扎环：触发套扎器，将橡胶环准确结扎于痔核基底部（距齿状线约1-2cm），可见套扎后痔核因缺血呈紫蓝色；

-重复操作：根据病情需要，可分次套扎2-3个痔核（每次间隔约0.5cm，避免环形套扎导致肛门狭窄）。

4.退镜与止血：套扎完成后缓慢退镜，观察套扎部位有无活动性出血（少量渗血可自行停止，活动性出血需内镜下喷洒止血药物或电凝止血）；记录套扎数目、位置及术中情况。

六、可能出现的风险与并发症

尽管本手术属于微创操作，但任何医疗操作均存在潜在风险，可能出现以下情况（但不限于）：

（一）术中风险

1.出血：发生率约2%-5%，多因套扎