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新病历书写基本规范

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是医疗质量、学术水平和管理水平的综合反映，也是医疗、教学、科研的基础资料，更是医疗纠纷处理、司法鉴定的重要依据。规范病历书写对于保障医疗质量安全、维护医患双方合法权益具有重要意义。以下从基本要求、门（急）诊病历书写规范、住院病历书写规范、质量控制等方面系统阐述新病历书写的核心要点与具体要求。

一、病历书写的基本要求

病历书写须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，贯穿医疗活动全过程。

时效性要求：门（急）诊病历应在接诊时及时完成，对急危患者需记录就诊时间、接诊时间、处置时间等关键节点，抢救记录须在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间；入院记录应于患者入院后24小时内完成，首次病程记录须在患者入院8小时内完成；手术记录由术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时需经术者审阅签名；出院记录应在患者出院后24小时内完成，死亡记录在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成。

真实性要求：病历内容须客观反映患者病情及诊疗过程，禁止主观臆断或虚构。症状描述应使用患者原话或客观术语（如“阵发性心前区压榨样疼痛30分钟”而非“患者感觉心脏很难受”）；查体结果须如实记录阳性体征及具有鉴别诊断意义的阴性体征（如“双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音”）；辅助检查需注明检查时间、结果及来源（如“2023-10-05胸部CT示右肺上叶结节影，大小约1.2cm×1.0cm”）；诊疗措施记录需具体（如“予以注射用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次”），避免“对症治疗”等模糊表述。

完整性要求：病历内容须涵盖患者从就诊到出院（或死亡）的全部诊疗信息，包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、病情变化及转归等。门（急）诊病历需记录患者基本信息（姓名、性别、年龄、就诊日期）、主诉、现病史（包括本次发病诱因、症状特点、持续时间、诊疗经过）、既往史（重点记录与本次疾病相关的慢性病史、过敏史）、阳性体征及必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断（包括初步诊断、修正诊断）、处置措施（药物名称、剂量、用法，手术或操作名称，转诊建议等）及医师签名。住院病历需完整记录入院评估、每日病情变化、上级医师查房意见、多学科会诊结论、特殊检查/治疗知情同意、出院指导等内容，避免遗漏关键信息（如糖尿病患者的血糖监测记录、手术患者的麻醉方式及术中出血量）。

规范性要求：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（电子病历需符合《电子病历应用管理规范》），需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；术语使用须符合《国际疾病分类（ICD-10）》《临床诊疗指南》等规范，避免口语化表述（如“胃不舒服”应规范为“上腹部隐痛”）；数字和计量单位采用国际标准（如血压记录为“130/85mmHg”，体温为“36.8℃”）；药物名称使用通用名，确需使用商品名时需标注通用名（如“拜阿司匹灵（阿司匹林肠溶片）100mg口服每日1次”）；签名须清晰可辨，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历需经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，修改时需保持原记录清晰可辨，注明修改时间并签名，不得刮、涂、粘、擦。

逻辑性要求：病历内容须层次分明、因果关联明确。现病史应按时间顺序描述病情演变（如“患者1周前受凉后出现咳嗽，咳少量白痰，未予重视；3天前咳嗽加重，伴发热，体温最高38.5℃；今日出现胸痛，深呼吸时明显”），体现症状发生、发展与诊疗干预的关系；病程记录需反映病情变化的动态过程（如“患者今日体温降至37.2℃，咳嗽减轻，痰量减少，复查血常规示白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比68%，提示感染控制，继续当前抗感染治疗”）；诊断需基于病史、体征、辅助检查的综合分析，鉴别诊断需说明排除其他疾病的依据（如“患者以腹痛、腹泻为主要表现，需与急性胃肠炎鉴别，但大便常规未见白细胞，轮状病毒抗原阴性，故不支持”）。

必威体育官网网址性要求：病历内容涉及患者隐私，须严格遵守《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等规定，禁止泄露患者个人信息（如身份证号、联系方式）及病情隐私（如精神疾病、传染病史）。电子病历系统需设置访问权限，仅允许经授权的医务人员调阅；纸质病历需妥善保管，防止丢失或被无关人员查阅。

二、门（急）诊病历书写规范

门（急）诊病历是患者在门（急）诊就诊过程的记录，分为初诊病历和复诊病历，需根据就诊类型准确记录关键信息。

初诊病历：首行记录患者姓名、性别、年龄、就诊日期（具体到时分，急诊患者需记录到分钟）。主诉为患者就诊的