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医院关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查专项行动方案

为深入贯彻落实国家卫生健康委等相关部门关于规范医疗行为、促进合理医疗检查的工作要求，进一步强化医疗质量安全管理，维护患者合法权益，切实降低群众就医负担，结合我院实际，制定本专项行动具体实施方案。

一、工作目标

通过为期12个月的专项行动，建立健全医疗检查行为规范管理长效机制，实现三降三升目标：即无指征检查率、重复检查率、高值检查费用占比显著下降；检查阳性率、检查结果互认率、患者检查满意度显著提升。具体量化指标为：门诊患者单次就诊检查项目数≤5项（三级以上项目占比≤20%），住院患者72小时内重复检查率≤3%，超声、CT、MRI等主要检查项目阳性率分别不低于75%、60%、55%，区域医共体内检查结果互认率达到85%以上，患者对检查服务满意度≥95%。

二、组织架构与职责分工

成立医院规范医疗检查专项行动领导小组（以下简称领导小组），由院长任组长，分管医疗、质控、信息的副院长任副组长，成员包括医务科、质控科、信息科、财务科、药剂科、设备科、护理部及各临床科室主任。领导小组下设办公室（设在质控科），负责统筹协调、督导考核等日常工作。

各部门职责划分如下：

-医务科：负责制定临床检查技术规范，监督落实首诊负责制和会诊制度，组织临床科室开展合理检查培训。

-质控科：建立检查质量评价指标体系，定期开展病历抽查、检查数据质控分析，形成质量改进报告。

-信息科：优化电子病历系统功能，嵌入合理检查规则库，开发检查行为动态监测模块，实现异常数据实时预警。

-财务科：对检查项目费用进行专项核算，分析检查费用占比及增长趋势，为调整医疗服务价格提供数据支持。

-设备科：负责检查设备日常维护与质量控制，定期开展设备性能检测，确保检查结果准确性。

-临床科室：落实本科室合理检查主体责任，制定科室级检查规范细则，组织医务人员开展自查自纠。

三、重点任务与具体措施

（一）规范检查项目管理

1.建立检查项目准入与动态调整机制。由医学装备管理委员会联合临床专家委员会，每季度对现有检查项目进行评估，重点审核新项目临床必要性、技术成熟度及成本效益比。对阳性率连续3个月低于基准值50%的项目，暂停使用并组织专家论证；对已被指南淘汰或存在替代检查的项目，及时从医嘱系统中移除。

2.制定检查项目临床应用规范。参照《临床诊疗指南》《临床技术操作规范》及必威体育精装版专家共识，分科室制定《合理检查操作手册》，明确各疾病检查项目选择原则、检查时机、禁忌症及注意事项。例如：普通感冒患者严禁开具胸部CT检查；高血压初诊患者需先完成尿常规、心电图等基础检查，排除继发性因素后再考虑肾动脉超声等特殊检查。

3.实行检查项目负面清单管理。梳理常见过度检查场景，形成包含15项禁止性条款的负面清单（如无指征的全身PET-CT检查、非必要的多部位增强扫描、住院患者入院24小时内重复进行相同项目检查等），在电子病历系统中设置强制提醒，违规开具时系统自动拦截并推送至质控科。

（二）优化检查全流程管理

1.推行多学科联合评估制度。对涉及多系统的复杂病例、高值检查项目（单次费用≥2000元）及儿童、孕妇等特殊人群检查，实行首诊医师评估+专科会诊+患者知情三级审核机制。例如：肿瘤患者需经影像科、肿瘤科、病理科联合会诊后，方可开具PET-CT检查；孕妇超声检查需由产科医师与超声科医师共同确认检查必要性及孕周适宜性。

2.完善检查预约与分时就诊系统。升级检查预约平台，实现CT、MRI等设备分时预约精确到15分钟，候诊时间超过30分钟的自动触发预警，由导诊护士协调优先检查。同时，推行检查前准备电子化告知，通过短信、微信公众号推送检查注意事项（如空腹要求、药物停用时间、造影剂过敏史确认等），减少因准备不足导致的重复检查。

3.强化检查危急值闭环管理。修订《检查危急值报告制度》，明确23项危急值项目（如CT提示颅内大量出血、超声发现主动脉夹层、检验发现肌钙蛋白显著升高等）的报告时限（≤10分钟）、接收确认流程及处置要求。信息科在LIS、PACS系统中设置危急值自动弹窗提醒，未及时处理的自动推送至科室主任及医务科，纳入科室质控考核。

（三）强化临床决策支持与监管

1.建设智能化合理检查辅助系统。在电子病历系统中嵌入基于临床指南的决策支持模块，当医生开具检查医嘱时，系统自动提示：（1）该检查与患者主诉/诊断的相关性；（2）近3个月内院内外相同检查结果；（3）指南推荐的首选检查项目；（4）检查风险（如造影剂肾病风险评估）。例如：开具冠状动脉CTA时，系统会提示患者是否已完成心电图、心肌酶谱等基础检查，是否存在碘过敏史，以及近1年内是否有冠脉造影结果。

2.建立检查行为大数据监测平台。由信息科提取HIS、PACS、LIS系统数据，设定12