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乳房整形知情同意书
一、手术基本信息确认
患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________联系方式：_________（仅用于术后随访）
手术名称：_________（需明确具体术式，如“双侧假体隆胸术（腋下切口，胸大肌后间隙植入）”“单侧乳房再造术（自体组织移植）”“乳房缩小整形术（垂直切口双环法）”等）
手术目的：根据患者主诉及术前评估，本次手术旨在改善_________（如“乳房体积过小”“乳房下垂伴皮肤松弛”“双侧乳房不对称”“乳腺癌术后乳房缺失”等），以达到患者期望的形态与功能改善。
手术时间：拟于___
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