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口腔科充填修复知情同意书.docx

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    口腔科充填修复知情同意书

    患者姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊日期：__________

    主诉：因__________（如“右下后牙进食嵌塞1月”“左上前牙龋损影响美观”等）就诊。

    现病史：患者自述__________（详细描述症状起始时间、诱因、发展过程及当前状态，如“1月前发现右下后牙遇冷敏感，逐渐出现食物嵌塞，无自发痛；近1周敏感加重，进食甜酸食物时明显”或“左上中切牙2年前外伤后牙面出现褐色斑块，近半年斑块扩大，影响美观，无疼痛”）。

    既往史：否认心脏病、糖尿病、血液系统疾病等系统性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；_

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