口腔科活动义齿修复知情同意书.docx

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口腔科活动义齿修复知情同意书

患者姓名:__________性别:__________年龄:__________门诊号:__________

一、患者基本情况与诊断

主诉:因(具体缺失牙位及时间,如“右上456、左下7缺失3年,影响咀嚼及美观”)就诊。

现病史:患者自述(详细描述缺失原因及进展,如“因龋病导致右上456逐渐松动脱落,左下7因牙周炎于3年前拔除,期间未行修复治疗,近期自觉剩余牙齿移位,咀嚼效率显著下降”)。

既往史:否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史(或注明控制情况,如“2型糖尿病,空腹血糖控制于6.5-7.2mmol/L”);否认药物过敏史(或注明具

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