老年病人手术的麻醉课件.pptVIP

老年病人手術的麻醉

第一節老年生理對麻醉的影響高齡引起的中樞系統的退行性變在於大腦萎縮、重量減少，受體數減少，使神經傳導系統功能衰退，所以對中樞神經抑制藥包括全身麻醉藥、鎮痛藥及鎮靜藥極為敏感，用藥量應適當減少。高齡通常引起呼吸系統功能的明顯改變。由於胸壁及肺組織彈力減退，使肺～胸順應性顯著降低；肺泡擴張能力下降，封閉數及總面積減少，使肺活量及有效肺交換量減少。胸壁彈性回縮力減弱使小氣道關閉，常導致閉合性通氣障礙，影響氣體交換，因此呼吸儲備功能顯著減退，氣體交換受限。高齡對心臟儲備功能的影響常與並存心血管疾病因素相混淆。但近年來研究高齡對心排出量並不降低，影響心功能的主要因素是併發心血管疾病，最常見的是動脈粥樣硬化導致高血壓及冠脈血流減少，心肌供血不足，如65歲以上並存心臟病的約10%以上，說明心血管疾病較衰老因素更重要。高齡多使腎單位減少，腎小球數減少1/2～1/3，腎血流量和腎小球濾過率降低近一半。腎小球萎縮，腎廓清率降低。腎濃縮及排H+能力降低，血清肌酐及尿素氮增加。高齡者肝血流減少40%～50%，同時微粒體及代謝功能降低，肝解毒能力下降。如減少凝血因數可增加手術野滲血。由於消化道粘膜和肌層萎縮，胃酸和消化酶分泌減少，腸蠕動減弱，術後腹脹的機會增多。肝腎功能的下降影響麻醉藥的排出及生物轉化，延長麻醉時間，使蘇醒緩慢。高齡對糖的耐量降低，容易並存糖尿病。偶爾有腎上腺皮質功能低下，機體免疫和應激能力減弱，易出現低血壓、心動過緩或心動無力。高齡者體液總量比青年人少，特別是細胞內液僅為體重的30%，常呈一定程度的脫水狀態，也容易出現水、電解質或酸堿平衡紊亂。第二節高齡對麻醉用藥的影響（一）吸入麻醉藥高齡麻醉採用吸入麻醉藥時最低肺泡氣濃度（MAC）顯著降低，肺泡氣濃度可迅速升高，使作用於中樞神經的麻醉抑制效應增強。如氟烷、安氟醚及異氟醚1MAC在年輕人分別為0.84%、1.68%及1.15%，而高齡時1MAC分別降至0.6%、1.2%及0.8%。（二）靜脈麻醉藥及阿片類藥高齡對靜脈麻醉藥、苯二氮卓類藥的敏感性顯著增高，同時還可延長消除半衰期。高齡病人對嗎啡、芬太尼及呱替啶的消除半衰期可延長至4.5h、15h、7.5h，所以高齡者應用上述藥物，劑量應減少50%為宜。（三）局部麻醉藥高齡對局部麻醉藥的需要量也減少，可能由於細胞膜通透性的改變、脫水、局部血流減少或結締組織疏鬆使藥物易於擴散所致。（四）肌肉鬆弛藥高齡對肌松藥的影響主要決定於各自的藥代動力學。如阿曲庫銨多為Hoffman消除，所以很少受增齡的影響。琥珀膽鹼為血漿膽鹼酯酶水解，高齡人血漿膽鹼酯酶活力明顯減少，所需劑量也下降。維庫溴銨大部分以原形從膽汁排出，經腎排出僅為20%，所以高齡很少增加藥效，偶爾延長作用時間。第三節

高齡麻醉的特點高齡絕不是手術和麻醉的禁忌證。但高齡常使各系統器官的功能減退和併發較多疾病，導致手術和麻醉過程及術後併發症增多，甚至病死率也較年輕人為高。因此麻醉前必須對病情及並存病給以足夠的評估及治療，麻醉中給以充分的監測及妥善的處理。術後更要防治可能發生的併發症，才能保證麻醉及手術的安全。（一）高齡並存病及麻醉的危險因素評估老年病人施行麻醉和手術時，高齡的生理改變雖有一定的風險，但術前的並存病及病情發展的危險性遠較高齡的影響顯著。（二）麻醉前準備1．麻醉前訪視及檢查麻醉前除了常規詢問病史、體格檢查及查閱各種化驗、X線片及超聲波等檢查結果外，更要瞭解並存病的治療用藥及效應。2．麻醉監測高齡病人麻醉除了常規監測脈搏、血壓及呼吸外，至少還應監測心電圖及脈搏血氧飽和度，以便及時發現缺氧或心肌缺血改變。對出血較多的大手術還應插導尿管及置中心靜脈導管測壓，有利於掌握輸血輸液量。（三）麻醉處理原則及選擇高齡病人一般反應遲鈍、應激能力較差，對中樞性抑制藥如全麻藥、鎮靜藥、催眠藥及阿片類鎮痛藥均很敏感，所以麻醉劑量均較年輕病人為少。儘量使用生理干擾較少、停止麻醉後能迅速恢復生理功能的麻醉方法。具體的麻醉選擇不僅決定於病人情況及手術方式，還要根據麻醉醫師的經驗及技術進行選擇。既要考慮麻醉方案儘量簡單以減輕麻醉本身對病人的侵襲，更要考慮麻醉方案能否有效地抑制手術中強烈刺激引起的過度應激反應。臨床上可以有“小”手術，卻不應有“小”麻醉。即使局麻拔牙術對並存冠心病者也可因鎮痛不全或神經反射導致心肌梗死。1．局部麻醉短時間小手術採用局部麻醉包括肢體神經叢阻滯對高齡病人有很大的