冷冻胚胎解冻和知情同意书.docx

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冷冻胚胎解冻和知情同意书

患者姓名:__________性别:__________年龄:__________身份证号:__________

联系方式:__________就诊卡号:__________

一、患者冷冻胚胎基本信息

您于____年____月____日因________(如“新鲜周期未移植”“移植失败后再次尝试”“保存生育力”等)原因,通过________(如“卵胞浆内单精子注射/ICSI”“常规体外受精/IVF”)技术获得胚胎,并于____年____月____日冷冻保存于本中心胚胎库。当前冷冻胚胎信息如下:

-冷冻胚胎数量:____枚(其中____细胞期胚

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