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有创操作知情同意书(医生)

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________初步诊断：__________

一、拟行有创操作名称及目的

拟为您实施的有创操作名称：经皮肝穿刺胆道引流术（PercutaneousTranshepaticCholangialDrainage，PTCD）。

操作目的：您目前因（具体病因，如“胰头癌侵犯胆总管下段”“肝门部胆管癌致左右肝管汇合部梗阻”“肝内胆管结石并胆汁性肝硬化伴肝内胆管扩张”等）导致胆道梗阻，胆汁无法正常排入肠道，已出现（具体症状，如“皮肤巩膜黄染进行性加重、血清总胆红素升高至____μmol/L（正常值3.4-17.1μmol/L）、直接胆红素占比____%、丙氨酸氨基转移酶（ALT）____U/L（正常值0-40U/L）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）____U/L（正常值0-40U/L）”等），肝功能持续受损，且存在（如“胆道感染风险（体温____℃、白细胞计数____×10?/L）”“胆汁淤积性肝硬化进展”“全身多器官功能不全”等）风险。

本操作通过超声或X线引导，经皮肤穿刺进入扩张的肝内胆管，置入引流管，将淤积的胆汁引出体外或引流至十二指肠，达到以下目的：①迅速降低胆道内压力，缓解胆汁淤积，改善肝功能；②控制或预防胆道感染（如已存在胆管炎，可通过引流减轻炎症）；③为后续治疗（如肿瘤切除、放化疗、胆道支架置入等）创造条件；④部分患者可通过引流管进行胆道造影，明确梗阻部位及性质。

二、操作适应症与禁忌症

（一）适应症（根据患者具体病情勾选或描述）：

1.恶性胆道梗阻（如胆管癌、胰头癌、肝癌侵犯胆管等），无法立即行手术切除或患者身体状况无法耐受手术者；

2.良性胆道梗阻（如肝内胆管结石、胆道术后吻合口狭窄、硬化性胆管炎等），需短期引流或为内镜/手术治疗过渡；

3.梗阻性黄疸合并胆道感染（如急性化脓性胆管炎），需紧急胆道减压；

4.影像学（如MRCP、CT）提示肝内胆管明显扩张（左右肝管直径≥____mm），具备穿刺路径。

（二）禁忌症（需向您说明绝对禁忌与相对禁忌，医生将综合评估后决定是否实施）：

1.绝对禁忌症：

-严重凝血功能障碍（如国际标准化比值INR＞1.5，血小板计数＜50×10?/L，且无法通过输注血小板或凝血因子纠正）；

-严重心肺功能衰竭（如美国麻醉医师协会ASA分级Ⅳ级以上，无法耐受平卧位30分钟以上）；

-患者或授权委托人明确拒绝操作。

2.相对禁忌症（经积极处理后可谨慎实施）：

-大量腹水（可能导致穿刺路径难以固定，需先穿刺引流腹水或选择安全穿刺点）；

-肝内胆管扩张不明显（穿刺难度增加，需超声/CT精准定位）；

-严重腹腔感染或穿刺部位皮肤感染（需先控制感染）；

-患者无法配合（如意识障碍、精神疾病，需家属协助或使用镇静药物）。

三、操作过程概述

本操作由（职称，如“主任医师/副主任医师”）主导，（职称，如“住院医师/护士”）协助，预计耗时____分钟（30-90分钟，根据具体情况调整）。操作全程在（设备，如“数字减影血管造影机（DSA）”“超声引导仪”）监测下进行，具体步骤如下：

（一）术前准备

1.患者准备：操作前需禁食禁水____小时（通常6-8小时），以减少术中呕吐误吸风险；签署本知情同意书后，护士将为您进行（如“双侧腹股沟区备皮（备用血管入路）”“穿刺点（右侧腋中线第7-9肋间）皮肤清洁消毒”“留置静脉通道”）等准备；

2.物品准备：消毒包（含洞巾、纱布、弯盘等）、穿刺针（常用21GChiba针）、导丝（0.018英寸或0.035英寸超滑导丝）、扩张管（5-8F）、引流管（8-12F猪尾管或直型引流管）、造影剂（如碘海醇，需提前确认您无碘过敏史）、急救药品（如肾上腺素、阿托品、地塞米松）及设备（如心电监护仪、除颤仪）。

（二）操作步骤

1.体位与定位：您需取仰卧位，右上肢上举暴露右侧胸腹壁；医生通过超声或DSA扫描确定肝内扩张最明显、走行最直且远离大血管/胆囊的胆管（通常选择左肝管或右前叶胆管），标记穿刺点；

2.消毒与麻醉：穿刺区域以碘伏消毒3遍，范围上至乳头连线，下至脐水平，两侧至腋后线；铺无菌洞巾后，以2%利多卡因局部浸润麻醉（从皮肤至肝包膜，您可能感到轻微胀痛，麻醉生效后疼痛可缓解）；

3.穿刺与置管：医生持穿刺针沿标记路径进针（进针角度约____°，深度约____cm），当突破肝包膜时（手感轻微落空感），缓慢回