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德兴市人民医院按病种付费知情同意书

为切实保障参保患者合法权益，规范按病种付费（含DRG/DIP付费，下同）诊疗服务行为，根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《江西省医疗保障局关于推进DRG/DIP支付方式改革的实施意见》（赣医保发〔2022〕15号）及德兴市基本医疗保险相关政策规定，现就您在我院住院治疗期间涉及按病种付费的相关事项向您充分告知，请您仔细阅读并理解以下内容：

一、按病种付费基本概念及适用范围

按病种付费是医保部门对定点医疗机构收治的诊断明确、治疗方式相对固定的疾病，按预先确定的病种付费标准向医疗机构支付费用的医保支付方式。该支付方式以“病种分组+定额支付”为核心，旨在引导医疗机构合理控制成本、规范诊疗行为，在保障医疗质量的前提下，实现医保基金使用效率与患者就医负担的平衡。

适用对象：本次住院治疗的参保患者（含城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员），经医院与医保部门共同确认，符合以下条件的纳入按病种付费管理：

1.主要诊断明确且符合《国家医保版疾病诊断分类与代码（ICD-10）》规范；

2.治疗方式以本次住院为主要治疗周期，无严重合并症或并发症（或合并症/并发症已纳入病种分组标准）；

3.住院时间、诊疗项目、药品及耗材使用符合该病种临床路径或诊疗规范；

4.未达到急诊、危重症抢救标准（急诊、危重症患者按“急诊-抢救”病例单独分组或按项目付费）。

不适用情形：以下情况不纳入按病种付费范围，仍按原项目付费方式结算：

（1）住院期间因病情变化需转入重症医学科（ICU）治疗且连续治疗超过48小时；

（2）合并严重并发症（如急性心脑血管事件、多器官功能衰竭等）需调整诊疗方案；

（3）因医学需要使用医保目录外高值药品、耗材且费用占比超过该病种总费用30%；

（4）患者主动要求使用超出临床路径的特殊检查、治疗（如非必要的PET-CT、基因检测等）；

（5）其他经医保部门认定不符合按病种付费条件的情形。

二、费用构成与结算标准

（一）病种付费标准的确定

本次您所患疾病经初步诊断为【填写具体疾病名称及ICD-10编码】，根据《江西省DRG/DIP分组与付费技术规范（2023版）》，对应分组为【填写具体DRG/DIP组名称及编码】，该组2024年度付费标准为人民币【X】元（含医保基金支付部分与个人自付部分）。该标准由医保部门结合上年度同病种平均住院费用、医疗成本、医保基金承受能力等因素测算确定，已综合考虑该病种常规诊疗所需的检查、检验、药品、手术、护理等全部费用（含必需的并发症/合并症处理费用）。

（二）费用分担规则

按病种付费实行“超支不补、结余留用”的结算原则，即医院实际发生的合理诊疗费用低于付费标准时，结余部分归医院；超过付费标准时，超出部分由医院承担（因患者个人原因要求超标准诊疗产生的费用除外）。具体费用分担如下：

1.医保基金支付部分：按参保类型（职工/居民）及医院等级对应的报销比例计算，计算公式为：

医保支付金额=（病种付费标准-起付线）×报销比例

其中：

-起付线：职工医保【X】元/次，居民医保【X】元/次（2024年度标准）；

-报销比例：职工医保在三级医院报销【X】%（退休人员提高【X】%），居民医保在三级医院报销【X】%（经转诊的提高【X】%）；

-年度最高支付限额：职工医保【X】万元，居民医保【X】万元（超出部分由大病保险或医疗救助按规定支付）。

2.个人自付部分：包括起付线金额、超出医保报销比例的自付部分，以及因个人原因产生的自费费用（如医保目录外药品、耗材，或主动要求的非必需诊疗项目费用）。具体计算公式为：

个人自付金额=起付线+（病种付费标准-起付线）×（1-报销比例）+自费项目费用

（三）自费项目告知与确认

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，我院将严格执行医保目录管理规定，优先使用医保目录内药品、耗材和诊疗项目。如因病情需要必须使用医保目录外药品（如靶向药、免疫治疗药物）、高值耗材（如进口人工关节）或开展目录外诊疗项目（如细胞治疗），医生将提前向您说明以下内容：

-该项目的必要性（如常规治疗无效、指南推荐的替代方案等）；

-费用标准及医保不予支付的具体金额；

-可替代的医保目录内项目及疗效差异；

您签署《自费项目知情同意书》后，相关费用由您自行承担，不纳入病种付费标准结算范围。

三、患者权利与义务

（一）患者权利

1.知情权：您有权要求管床医生或医保办工作人员详细解释以下内容：

-所患疾病对应的DRG/DIP分组依据及付费标准；

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