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慢性阻塞性肺疾病急性加重期临床路径

适用对象

第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.1）。

诊断依据

根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》，慢性阻塞性肺疾病急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。

1.症状

患者出现呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多及痰液性状改变，可伴有发热等全身症状。呼吸困难是最主要的症状，其程度可从轻微加重到严重影响日常生活。咳嗽可能会变得更加频繁和剧烈，痰量通常较平时增多，痰液的颜色可能由白色转为黄色、绿色或脓性，提示可能存在细菌感染。部分患者还可能出现喘息、胸闷等症状。

2.体征

体检可发现桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降，听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干湿啰音。当病情加重时，患者可能出现呼吸急促、辅助呼吸肌参与呼吸运动（如肋间肌、胸锁乳突肌等），严重者可出现发绀（口唇、甲床等部位呈现青紫色）。

3.肺功能检查

吸入支气管舒张剂后，FEV?/FVC＜0.70可确定为持续气流受限。在急性加重期，肺功能指标会进一步恶化，FEV?（第一秒用力呼气容积）和FVC（用力肺活量）会明显降低，反映了气道阻塞的加重。

4.胸部影像学检查

胸部X线检查可显示肺纹理增粗、紊乱，肺气肿征象（如胸廓前后径增大、肋间隙增宽、肺野透亮度增加等）。胸部CT检查能更清晰地显示肺部的细微结构，有助于发现肺部的合并症，如肺部感染、气胸等。对于怀疑有肺部感染的患者，胸部影像学检查还可以帮助确定感染的部位和范围。

5.实验室检查

血常规可发现白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示可能存在细菌感染。C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）等炎症指标也会升高，其升高程度可反映炎症的严重程度。动脉血气分析可了解患者的氧合和通气情况，判断是否存在呼吸衰竭及其类型（Ⅰ型呼吸衰竭：PaO?＜60mmHg，PaCO?正常或降低；Ⅱ型呼吸衰竭：PaO?＜60mmHg且PaCO?＞50mmHg）。痰涂片和痰培养可明确病原菌，指导抗生素的选择。

治疗方案的选择

根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》，治疗方案应根据患者的病情严重程度、基础肺功能、是否存在合并症等因素综合考虑。

1.一般治疗

患者应卧床休息，减少活动量，以降低机体的氧耗。给予高热量、高蛋白、富含维生素且易消化的饮食，以补充患者因呼吸功增加和发热等导致的能量消耗。同时，要注意补充水分，保持呼吸道黏膜的湿润，有利于痰液的稀释和排出。对于存在呼吸困难的患者，可采取半卧位或坐位，以减轻呼吸困难的症状。

2.支气管舒张剂

-短效β?受体激动剂：如沙丁胺醇气雾剂，通过雾化吸入或定量气雾剂吸入，可迅速缓解支气管痉挛，改善通气功能。一般每次吸入100-200μg，必要时每20分钟可重复使用。

-短效抗胆碱能药物：如异丙托溴铵气雾剂，其作用时间较β?受体激动剂长，可与β?受体激动剂联合使用，增强支气管舒张作用。常用剂量为每次吸入40-80μg，每日3-4次。

-茶碱类药物：如氨茶碱，可通过口服或静脉滴注给药。氨茶碱具有舒张支气管平滑肌、兴奋呼吸中枢等作用。口服剂量一般为每次0.1-0.2g，每日3次；静脉滴注时，负荷剂量为4-6mg/kg，然后以0.6-0.8mg/（kg·h）的速度维持。使用茶碱类药物时，要注意监测血药浓度，避免发生不良反应。

3.糖皮质激素

对于中重度急性加重期患者，可口服或静脉使用糖皮质激素。糖皮质激素具有抗炎、抗过敏等作用，能减轻气道炎症，缓解呼吸困难症状。一般口服泼尼松龙30-40mg/d，疗程5-7天；或静脉滴注甲泼尼龙40mg/d，疗程3-5天。使用糖皮质激素时，要注意其不良反应，如血糖升高、血压升高、胃肠道出血等。

4.抗生素

当患者出现痰量增多、痰液性状改变伴有发热等症状时，应考虑使用抗生素。抗生素的选择应根据当地细菌耐药情况、患者既往用药史等因素综合考虑。对于轻度急性加重患者，可选用阿莫西林、头孢呋辛等；对于中重度急性加重患者，可选用呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星）、第三代头孢菌素（如头孢他啶、头孢曲松）等。抗生素的疗程一般为5-10天。

5.氧疗

对于存在低氧血症的患者，应给予氧疗。目标是使患者的动脉血氧分压（PaO?）维持在60mmHg以上或动脉血氧饱和度（SaO?）维持在90%以上。可通过鼻导管或面罩吸氧，吸氧浓度应根据患者的病情和血气分析结果进行调整。对于Ⅱ型呼吸衰竭患者，应低流量吸氧（氧流量1-2L/min），避免