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头部外伤诊断与治疗规范

一、概述

头部外伤是临床常见的急症，可能涉及多种病理损伤，包括脑震荡、颅骨骨折、脑内出血等。规范的诊断与治疗对于降低致残率、致死率至关重要。本规范旨在提供系统化的诊疗流程，涵盖病史采集、体格检查、影像学评估及治疗策略。

二、诊断流程

（一）病史采集

1.伤情描述：明确外伤机制（如坠落、撞击、交通意外）、着力部位及力度。

2.神志变化：记录伤前意识状态、昏迷时间（格拉斯哥昏迷评分参考）、清醒后有无再次昏迷。

3.症状与体征：询问头痛、恶心、呕吐、视物模糊、癫痫发作等伴随症状。

4.合并伤：排除其他部位（胸、腹、脊柱）损伤。

（二）体格检查

1.一般检查：生命体征（心率、血压、呼吸频率，示例：心率90-120次/分，血压90-160/60-100mmHg）。

2.神经系统检查：

-格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识水平。

-脑膜刺激征（颈强直、Kernig征、Brudzinski征）。

-精神状态：定向力、记忆力、计算力。

3.颅面检查：瞳孔大小及对光反射、颅骨畸形、皮下血肿、裂伤等。

（三）影像学评估

1.颅骨X线片：快速筛查颅骨骨折（如线性、凹陷性骨折）。

2.头颅CT：首选检查，可明确脑挫裂伤、出血（硬膜外/硬膜下/蛛网膜下腔）、水肿及骨折情况。

3.头颅MRI：适用于需评估软脑组织损伤、血管病变或延迟性病变。

三、治疗规范

（一）一般治疗

1.体位：抬高床头15-30°，促进脑静脉回流。

2.监测：持续生命体征及神经功能监测（如瞳孔、GCS变化）。

3.营养支持：必要时鼻饲或肠外营养。

（二）药物治疗

1.止痛：轻中度头痛可口服对乙酰氨基酚（0.5-1g/次，每6-8小时）。

2.预防癫痫：高危患者（如脑挫裂伤、GCS≤8分）可给予苯妥英钠或丙戊酸钠（负荷量后维持治疗）。

3.脱水治疗：颅内压增高者可静脉滴注甘露醇（0.25-1g/kg，每6-8小时）。

（三）手术治疗

1.适应症：

-急性硬膜外血肿（量＞30ml且伴神经功能恶化）。

-硬膜下血肿（伴瞳孔散大或脑疝风险）。

-凹陷性颅骨骨折（压迫脑组织）。

2.手术方式：去骨瓣减压术、血肿清除术、颅骨修补术。

（四）并发症防治

1.颅内感染：术后规范使用抗生素（如头孢呋辛），保持引流通畅。

2.脑积水：必要时行脑室引流或分流术。

四、康复指导

1.早期活动：病情稳定后逐步增加活动量，避免剧烈运动。

2.功能训练：语言、肢体康复训练（根据损伤部位定制）。

3.定期随访：3个月、6个月复查CT/MRI，评估恢复情况。

三、治疗规范（续）

（一）一般治疗（续）

1.体位管理：

初始体位：患者意识清醒且无呕吐时，可采取半卧位（床头抬高15-30度），有助于颅内静脉回流，减轻脑水肿。若意识障碍或频繁呕吐，则应平卧，头偏向一侧，以防呕吐物误吸。

监测期间：持续保持舒适且有利于呼吸的体位，避免长时间强迫体位。

手术术后：根据手术方式调整，去骨瓣减压术后初期需适当抬高头部，防止脑组织下沉；脑室引流术后需保持引流管通畅，体位依引流情况调整。

2.生命体征监测：

监测频率：重度头部外伤患者（GCS评分≤13分或伴有神经系统恶化）应严密监测，初始阶段每30分钟监测一次，病情稳定后可延长至1-2小时一次。持续监护（如有条件）可提供更连续的数据。

监测内容：

血压：每隔30分钟-1小时测量一次，注意有无过高（可能提示颅内压增高或代偿性）或过低（提示休克或降压药物影响）。记录收缩压和舒张压的变化趋势。

心率：同血压监测频率，注意心率增快（应激、发热、颅内压增高）或减慢（麻醉药物影响、严重颅内压增高、电解质紊乱）。

呼吸频率与节律：监测呼吸是否平稳，有无呼吸困难、浅慢呼吸（提示颅内压增高、肺水肿）或过快呼吸（提示发热、代谢性酸中毒）。

体温：每日监测4次，头部外伤后易出现中枢性发热或感染，需及时发现并处理。

异常处理：一旦发现生命体征不稳定（如血压骤降、心率过快/过慢、呼吸抑制），立即报告医生并启动相应抢救预案（如调整输液速度、吸氧、准备抢救药物等）。

3.液体管理：

出入量记录：精确记录24小时液体出入量（尿量、呕吐量、引流量、输入液量），有助于评估血容量状态和肾功能。

补液原则：根据患者年龄、基础疾病、血压、尿量和中心静脉压（如已置管）调整补液速度和种类。一般创伤患者可先给予晶体液（如生理盐水、林格氏液）补充血容量，胶体液（如羟乙基淀粉）根据需要酌情使用。

限制性液体管理：对于存在脑水肿或颅内压增高的高风险患者（如严重脑挫裂伤、大面积梗死），在无失血情况下，可考虑限制液体入量（如每日1500-2000ml