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广西临床营养质量控制评价标准

一、组织管理

1.管理架构与制度建设

-医院应设立临床营养管理组织，由分管院长任组长，成员包括医务、护理、临床营养科、药剂、检验、信息等部门负责人。该组织每季度至少召开一次会议，研究解决临床营养工作中的重大问题，制定和完善临床营养相关制度、规范和流程。相关会议要有完整的记录，包括会议时间、地点、参会人员、讨论内容及决议等。

-临床营养科应制定本科室的各项规章制度，如营养会诊制度、营养治疗医嘱执行制度、营养病历书写制度、营养人员培训制度等。制度应明确各岗位的职责和工作流程，确保临床营养工作规范、有序开展。

2.人员配备与资质

-三级医院临床营养科至少配备2名具有中级及以上专业技术职务任职资格的营养师，每100张床位至少配备1名营养师；二级医院临床营养科至少配备1名具有中级及以上专业技术职务任职资格的营养师，每150张床位至少配备1名营养师。

-营养师应具备相应的专业学历和资质，持有国家认可的营养师资格证书。新入职的营养师应在1年内参加省级以上卫生行政部门组织的临床营养专业培训并取得合格证书。

-临床营养科主任应具有高级专业技术职务任职资格，从事临床营养工作5年以上，有较强的管理能力和专业技术水平。

二、营养筛查与评估

1.筛查流程与频率

-医院应建立患者营养筛查制度，所有新入院患者应在入院后24小时内进行营养筛查。营养筛查由经培训的医护人员完成，使用营养风险筛查工具（如NRS2002等）进行评估。

-对于存在营养风险或营养不良的患者，应在筛查后24小时内由营养师进行进一步的营养评估。评估内容包括患者的饮食史、体重变化、身体组成分析、实验室检查指标等。

-对于病情稳定的患者，每周至少进行1次营养评估；对于病情变化或接受特殊治疗（如手术、放化疗等）的患者，应及时进行营养评估。

2.评估记录与报告

-营养筛查和评估结果应及时、准确地记录在患者的病历中。记录内容应包括筛查工具、评估指标、评估结果及建议等。

-营养师完成营养评估后，应出具营养评估报告。报告应包括患者的基本信息、营养状况评估、营养诊断、营养治疗建议等内容。报告应一式两份，一份存入患者病历，一份由临床营养科存档。

三、营养治疗

1.治疗方案制定

-营养师应根据患者的营养评估结果，结合患者的病情、治疗方案和个人意愿，制定个性化的营养治疗方案。营养治疗方案应包括营养支持途径（肠内营养、肠外营养或二者联合）、营养制剂的选择、剂量和输注方式等。

-对于存在营养风险或营养不良的患者，应在入院后48小时内启动营养治疗。对于需要进行手术的患者，应在术前进行营养支持，以改善患者的营养状况，降低手术风险。

-营养治疗方案应经上级营养师审核签字后实施。对于复杂的营养治疗方案，应组织多学科会诊（包括临床医师、营养师、药师等）进行讨论和制定。

2.治疗过程监测

-在营养治疗过程中，医护人员应密切观察患者的反应和病情变化，定期监测患者的营养指标（如体重、血清蛋白、血糖、血脂等）。监测频率应根据患者的病情和营养治疗方案确定，一般每周至少监测1次。

-营养师应定期对患者的营养治疗效果进行评估，根据评估结果及时调整营养治疗方案。对于出现营养相关并发症（如腹泻、呕吐、高血糖等）的患者，应及时进行处理，并记录处理过程和结果。

3.营养制剂管理

-医院应建立营养制剂管理制度，规范营养制剂的采购、储存、发放和使用。营养制剂应从合法的渠道采购，严格按照药品管理的相关规定进行验收和储存。

-营养制剂的使用应遵循合理、安全、有效的原则，根据患者的病情和营养需求选择合适的营养制剂。医护人员应严格按照医嘱使用营养制剂，不得擅自更改剂量和使用方法。

-临床营养科应定期对营养制剂的使用情况进行统计和分析，评估营养制剂的使用合理性和安全性。

四、营养会诊

1.会诊申请与响应

-临床科室在遇到营养相关问题时，应及时申请营养会诊。会诊申请应填写会诊单，注明患者的基本信息、病情摘要、会诊目的和要求等。

-临床营养科接到会诊申请后，应在24小时内安排营养师前往会诊。对于急会诊，应在30分钟内到达会诊科室。

2.会诊意见与执行

-营养师会诊后，应及时出具会诊意见。会诊意见应包括患者的营养状况评估、营养诊断、营养治疗建议等内容。会诊意见应一式两份，一份存入患者病历，一份由临床营养科存档。

-临床科室应认真执行营养会诊意见，及时调整患者的营养治疗方案。如因特殊情况不能执行会诊意见，应及时与临床营养科沟通，并说明理由。

五、营养健康教育

1.教育内容与方式

-医院应开展营养健康教育工作，向患者及其家属普及