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家长知情同意书模板(窝沟封闭).docx

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    家长知情同意书模板(窝沟封闭)

    患儿基本信息

    姓名：_________性别：_________年龄：_________岁就诊日期：____年____月____日

    监护人姓名：_________与患儿关系：_________身份证号：_________________________联系电话：_________________________

    为帮助患儿有效预防牙齿窝沟龋坏，经临床检查评估，患儿_________（牙齿名称，如“第一恒磨牙/乳磨牙”）已完全萌出且未发生龋坏，符合窝沟封闭术适用指征。作为患儿监护人，您有权充分了解窝沟封闭术的医学原理、操作流程、潜

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