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医疗机构感染控制方案范本

一、总则

（一）目的

为有效预防与控制医疗机构内感染的发生，保障患者、医护人员及其他相关人员的身体健康与生命安全，提高医疗服务质量，特制定本方案。

（二）依据

本方案依据国家及地方卫生健康行政部门颁布的相关法律法规、标准规范及技术指南，并结合本院实际情况制定。

（三）适用范围

本方案适用于本院所有科室、部门以及在本院范围内活动的所有人员，包括医护人员、行政后勤人员、进修实习人员、保洁人员、患者及其家属、探视者等。

（四）基本原则

1.预防为主，防治结合：将感染控制理念融入所有医疗活动的各个环节，优先采取预防措施。

2.标准预防为基础，额外预防为补充：对所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，实施标准预防；针对特定传播途径的感染性疾病患者，采取额外预防措施。

3.分级管理，责任到人：建立健全感染控制组织体系，明确各级各类人员职责。

4.科学规范，持续改进：依据必威体育精装版的科学证据和指南，规范感染控制行为，并通过监测与评估，不断优化改进。

二、组织管理与职责

（一）组织架构

1.医院感染管理委员会：由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室代表。负责全院感染控制工作的决策、规划和协调。

2.医院感染管理科（或专职人员）：作为日常办事机构，负责感染控制的具体技术指导、监测、培训、监督和咨询工作。

3.科室感染控制小组：由科室主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，负责本科室感染控制措施的落实、监测数据收集与上报、科室人员培训等。

（二）主要职责

1.医院感染管理委员会：审定感染控制规章制度和年度工作计划；审批感染控制重大事项；协调解决感染控制工作中遇到的问题。

2.医院感染管理科：拟定感染控制规章制度和操作规程；开展全院感染监测，分析监测数据，发布预警信息；组织开展感染控制知识培训与教育；对重点部门和重点环节进行监督检查与指导；参与感染暴发的调查与处置；负责消毒药械、一次性使用医疗用品的审核与监督。

3.科室感染控制小组：组织学习并执行感染控制规章制度；落实各项感染控制措施；开展本科室感染病例监测与登记报告；监督手卫生、消毒灭菌等执行情况；及时上报感染暴发或疑似暴发事件。

4.全体医护人员：严格执行感染控制各项规章制度和操作规程；掌握并正确实施手卫生、个人防护等基本技能；主动参与感染监测与报告；发现问题及时向上级报告。

三、重点感染控制措施

（一）手卫生

1.严格执行“两前三后”手卫生指征：即接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者血液体液后。

2.推广使用速干手消毒剂：在诊疗操作过程中，便捷可得的速干手消毒剂是提高手卫生依从性的重要保障。

3.规范洗手流程：采用六步或七步洗手法，保证洗手时间和效果。

4.加强手卫生宣传与督导：在各诊疗区域张贴手卫生提示图，定期开展手卫生依从性监测与反馈。

（二）个人防护用品（PPE）的选择与使用

1.根据暴露风险选择合适的PPE：如口罩、帽子、防护服、隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等。

2.掌握正确的穿脱顺序：尤其注意脱摘PPE过程中的自我防护，避免污染。

3.PPE应符合国家标准：并在有效期内使用。

（三）环境清洁消毒与灭菌

1.划分清洁区域：根据风险等级划分清洁区、潜在污染区、污染区，并采取相应的清洁消毒措施。

2.制定清洁消毒流程：明确清洁工具的分区使用、清洁顺序（由洁到污）、消毒频次和方法。

3.选择适宜的消毒灭菌剂：根据消毒对象、微生物种类和消毒水平要求选择，并严格按照说明书使用。

4.加强医疗器械、器具的清洗、消毒与灭菌：确保达到相应的灭菌或消毒水平，遵循“清洗-消毒/灭菌”的基本流程。

5.关注高频接触表面的清洁消毒：如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等。

（四）医疗废物管理

1.分类收集：严格按照《医疗废物分类目录》进行分类，置于相应颜色和标识的容器内。

2.规范包装与标识：防止渗漏和遗失。

3.安全转运与暂存：由专人按照规定路线和时间转运至指定暂存点，暂存时间不超过规定时限。

4.交由有资质的单位处置：确保医疗废物最终得到无害化处理。

（五）重点部门与重点环节感染控制

1.重点部门：如手术室、重症医学科、新生儿科、检验科、内镜中心、口腔科、消毒供应中心等，应根据其特点制定更为严格和细化的感染控制措施。

2.重点环节：包括手术操作、侵入性诊疗操作（如血管导管、气管插管、导尿管等）、标本采集与送检、医疗用水管理等，需强化操作规范和过程管理。

四、感染监测与报告

（一）监测内容

包括医院感染病例监测、手术部位感染监测、多重耐药菌感染监测、消毒灭菌效果监测、手卫