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复印病历委托书范文.docx

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    复印病历委托书范文

    本人[委托人姓名]，身份证号为[委托人身份证号码]，因[具体原因，如身体不便、在外地无法亲自前往等]，不能亲自前往[医疗机构名称]复印本人在贵院的病历资料，特委托[受托人姓名]，身份证号为[受托人身份证号码]代为办理病历复印相关事宜。

    委托事项及权限

    1.复印病历资料

    受托人有权前往[医疗机构详细地址]的[医疗机构名称]，复印本人在该医院自[入院日期]至[出院日期]期间的所有病历资料，包括但不限于住院病历、门诊病历、检查检验报告、手术记录、护理记录、医嘱单等全部与本人此次诊疗相关的纸质及电子病历材料。具体涵盖以下几类详细资料：

    -住院病历：包括入院记录、病程记

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