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发热门诊病历范文

患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁就诊日期：2024年3月15日14:30

就诊科室：发热门诊

主诉：发热伴咳嗽、乏力3天，加重1天。

现病史：患者于3天前（3月12日）无明显诱因出现畏寒，随后自觉发热，未测体温，伴全身乏力、肌肉酸痛，无寒战。当日夜间自测体温38.2℃，未予特殊处理。次日（3月13日）晨起体温升至38.9℃，伴阵发性干咳，无痰，咽部痒痛，无咽痛，无胸痛、胸闷。自行口服“对乙酰氨基酚片”（具体剂量不详）后体温降至37.8℃，但4小时后复升至38.5℃，乏力、肌肉酸痛无缓解。今日（3月15日）晨起体温持续升高至39.2℃，咳嗽频率增加，每小时约10-15次，仍为干咳，伴胸骨后轻微烧灼感，活动后气促（爬2层楼梯即感呼吸费力），无咯血、盗汗，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急。患者自发病以来，食欲明显下降，3日来仅少量进食粥类，睡眠差（夜间因发热、咳嗽每2-3小时醒1次），大便2日未解，小便量减少（约500ml/日），色深黄。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2018年因“急性阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好；否认药物、食物过敏史；否认结核、肝炎等传染病史及接触史。

个人史：生于本地，长期从事建筑行业（泥瓦工），工作环境通风一般，近期（近2周）未外出旅游，无疫区旅居史；吸烟15年，约10支/日，未戒；偶饮酒（白酒，每月1-2次，每次约50ml）；否认吸毒史；已婚，配偶及子女体健；近1周与同事（共5人）共同居住于工地宿舍，其中1名同事（王某，42岁）于3天前出现发热（体温38.5℃）、咳嗽，未就医，目前仍在工作。

体格检查：

T39.1℃（腋温），P112次/分，R24次/分，BP128/82mmHg，SpO?95%（未吸氧）。

发育正常，营养中等，急性热病容，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀，咽部充血（++），双侧扁桃体无肿大，未见脓点。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，呼吸运动急促，双侧语颤对称，叩诊呈清音；双肺听诊：双下肺可闻及散在细湿啰音，以左肺底为著，未闻及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常，病理反射未引出。

辅助检查：

1.血常规（2024-03-1514:45）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比12.5%（参考值20-50%），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板280×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

2.C反应蛋白（CRP）：45mg/L（参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）：0.2ng/ml（参考值＜0.5ng/ml）。

3.胸部CT（2024-03-1515:10）：双肺下叶可见斑片状高密度影，边界模糊，以左肺下叶为著，局部可见支气管充气征，余肺野未见明显实变影；双侧肺门及纵隔未见肿大淋巴结；胸腔未见积液。

4.新冠病毒抗原检测（快速法）：阴性；甲型流感病毒抗原检测（快速法）：阳性；乙型流感病毒抗原检测（快速法）：阴性；肺炎支原体IgM抗体：阴性。

5.肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（参考值9-50U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值15-40U/L），肌酐78μmol/L（参考值59-104μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；电解质：血钾3.6mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L）。

6.心肌酶谱：肌酸激酶（CK）210U/L（参考值38-174U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.01ng/ml（参考值＜0.03ng/ml）。

初步诊断及依据：

1.流行性感冒（甲型）：依据：①急性起病，发热（最高39.2℃）伴乏力、肌肉酸痛；②接触史：同事王某近期有类似症状；③甲型流感病毒抗原检测阳性；④血常规提示淋巴细胞比例降低，符合病毒感染特点。

2.社区获得性肺炎（细菌性可能）：依据：①咳嗽加重伴活动