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暑期留宿家长知情同意书

学生姓名：________________（以下简称“学生”）

性别：______

年级：______级

班级：________班

身份证号：________________________

家长姓名：________（以下简称“家长”）

家长身份证号：________________________

家长联系电话：________________________

鉴于学生因________________（具体留宿原因，如：备考研究生/公务员、参与学校科研项目/专业实习、完成毕业实践报告等，需据实填写）需在______年____月____日至______年____月____日（以下简称“留宿期间”）留校住宿，经学生本人申请、学校审核同意，现就暑期留宿相关事宜，家长与学校达成如下知情同意条款：

一、学生留宿基本信息确认

1.学生留宿宿舍信息：______校区______栋______室（床位号：______）。

2.留宿起止时间：______年____月____日（上午____:____前入住）至______年____月____日（下午____:____前离宿）。若因特殊情况需调整留宿时间（如提前离宿或延期），学生须至少提前3个工作日向学校学生工作处提交书面申请，经家长签字确认后，由学校审批备案。

3.留宿期间，学生原则上须全程住校，因事临时离校（单日或多日）需提前填写《暑期留宿学生临时离校申请表》，注明离校时间、事由、目的地及紧急联系人，经家长签字同意后提交至所在学院辅导员备案；临时离校期间，学生安全责任由其本人及家长承担。

二、学校暑期留宿管理措施

为保障学生留宿期间的人身安全、生活便利及学习需求，学校将采取以下管理措施：

（一）安全管理

1.门禁管控：留宿学生凭校园卡或人脸识别系统进出宿舍区，非本校人员不得进入宿舍；宿舍区门禁时间为每日23:00至次日6:00（特殊情况需晚归者，须提前向宿舍管理员报备并登记）。

2.安全巡查：学校保卫处每日安排2名保安人员24小时值班，每2小时对宿舍区、教学区及公共区域进行巡查；宿舍管理员（每栋楼1名）每日早晚各1次检查宿舍门窗关闭情况，夜间22:30后逐间核对留宿学生在位情况，发现异常（如未归、晚归、外来人员滞留等）立即联系辅导员及家长。

3.监控覆盖：宿舍区公共区域（楼道、电梯、出入口）及校园主要道路安装高清监控设备，监控录像保存期限为30日；学生若需调取监控，须由本人或家长向保卫处提交书面申请，经审核后配合查阅。

4.消防与设施安全：学校后勤处暑期前将对宿舍消防设施（灭火器、应急灯、安全出口标识）、用电线路、床架桌椅等进行全面检修，确保无安全隐患；留宿期间，禁止学生私拉电线、使用大功率电器（如热得快、电炒锅）、存放易燃物品（如酒精、燃气罐），违者将取消留宿资格并按校规处理。

（二）生活服务保障

1.餐饮供应：暑期开放______食堂（______校区），供餐时间为早餐6:30-8:30、午餐11:00-13:30、晚餐17:00-19:30；若学生因特殊需求（如素食、过敏忌口）需调整餐食，可提前3日向食堂管理科（电话：________________）报备，食堂将尽力协调。

2.宿舍服务：宿舍区公共卫生间、浴室每日早7:00至晚22:00开放，每周三、六上午由保洁人员统一打扫；宿舍内水电故障可拨打后勤服务热线（________________）报修，维修人员将在2小时内响应（紧急故障30分钟内到场）。

3.医疗支持：校医院暑期安排值班医生（每日8:00-20:00），提供基础诊疗、药品发放及急救处理；若学生突发重病或外伤，校医将第一时间联系120送医，并同步通知家长及辅导员。

（三）学习与活动支持

1.学习场所开放：图书馆暑期开放时间为每日8:30-21:30（闭馆前30分钟清场），需凭校园卡入内；教学楼______楼、______楼设专用自习室，开放时间为6:30-23:00（23:00后由保安巡查清场）。

2.科研与实习支持：参与科研项目的学生可凭导师签字的《暑期实验室使用申请表》使用指定实验室，实验室管理员每日18:00前检查水电关闭情况；参与校外实习的学生需每周向辅导员提交实习单位盖章的《实习进度确认单》。

3.文体活动：学校体育馆暑期每周六、日开放（9:00-17:00），提供羽毛球、乒乓球场地；学生会将组织“暑期留校生交流会”“安全知识讲座”等活动，学生可自愿报名参加。

（四）心理健康关怀

学校心理健康教育中心暑期安排专职心理咨询师值班（预约电话：________________，每日9:00-