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2025年医保竞聘面试题及答案

第一题：近年来国家持续推进医保支付方式改革，2025年将全面深化DRG/DIP支付方式改革。请结合你对这项改革的理解，谈谈如果竞聘成功，你会从哪些方面推动本统筹区改革落地，重点需要关注哪些风险点？

医保支付方式改革是医保制度高质量发展的核心抓手，DRG（按病种分组付费）和DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费）通过精细化的分组管理和预算控制，旨在实现“控成本、提质量、优服务”的三重目标。若竞聘成功，我将从以下四方面推动改革落地：

首先是政策衔接与本地化适配。改革初期需深入调研本统筹区医疗机构的服务结构、病例特征和成本数据，重点分析近三年各科室主要病种的次均费用、住院天数、耗材占比等核心指标，结合国家《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求，制定符合本地实际的分组方案和权重系数。例如，针对基层医疗机构常见的高血压、糖尿病等慢性病住院病例，需调整分组规则，避免因病例特征与国家基础库差异导致的支付偏差。同时，要做好与现有总额预算管理、单病种付费等政策的衔接，确保新旧制度平稳过渡。

其次是数据治理与智能监控。支付方式改革依赖高质量的医保数据支撑，需联合卫健部门建立“医院-医保”数据直连机制，重点规范病案首页的填写质量，特别是主诊断、手术操作编码的准确性。可引入AI编码校验系统，对高风险编码（如“主要诊断选择错误”“手术操作未体现关键步骤”）进行实时预警，每月通报医疗机构编码质量排名。同时，在智能监控系统中设置“超支预警”“低标准入院”“分解住院”等20项以上的规则库，通过大数据分析锁定异常科室和医生，提前介入干预，防止出现“控费过度”或“服务缩水”。

第三是激励约束机制建设。改革的关键在于引导医疗机构从“按项目收费”转向“按价值收费”，需建立“结余留用、合理超支分担”的激励机制。一方面，对年度清算后基金结余部分，按70%比例返还医疗机构，重点用于学科建设和医务人员绩效奖励；另一方面，对因病例结构优化（如CMI指数提升）、成本控制良好（如药占比下降）产生的合理超支，设置5%-8%的分担比例，避免“一刀切”控费影响服务质量。此外，将DRG/DIP考核结果与医疗机构等级评审、医保定点协议续签挂钩，对连续两年考核不合格的机构，调减其总额预算指标。

第四是医务人员培训与患者沟通。改革初期易引发临床科室的抵触情绪，需联合医院管理部门开展“分层培训”：对院领导重点讲解改革对医院长期发展的战略意义；对医保办人员培训分组规则、数据上报要求；对临床医生通过“病例研讨+模拟测算”的方式，直观展示不同诊疗行为对医院收益的影响（例如，某病例选择保守治疗与手术治疗的分值差异）。同时，针对患者可能出现的“担心检查减少”“住院门槛提高”等疑虑，通过医保公众号、医院导诊台等渠道发布“DRG/DIP通俗解读”，明确“改革不降低报销比例，重点规范过度医疗”，缓解群众担忧。

重点关注的风险点包括：一是“高套编码”风险，部分医疗机构可能通过升级诊断编码（如将“肺炎”升级为“重症肺炎”）获取更高分值，需通过人工抽审与智能审核结合，对编码提升幅度超过20%的病例重点核查；二是“服务不足”风险，需监测次均检查项目数、住院天数等指标，对同比下降超过15%的科室开展现场督查；三是“基金穿底”风险，需动态调整区域点数法中的“点值”，当基金支出进度超过80%时，启动点数动态调整机制，确保年度预算总体平衡。

第二题：近期国家医保局通报多起“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保案例，其中部分基层医疗机构涉案金额较大。如果由你负责统筹区的医保基金监管工作，你会如何构建“全链条、无死角”的监管体系？请结合具体措施说明。

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，构建全链条监管体系需坚持“制度+科技+共治”三位一体，重点从以下五方面发力：

第一，完善制度“防护网”。首先，细化《医疗保障基金使用监督管理条例》的实施细则，针对基层医疗机构常见的“挂床住院”“虚记费用”“串换药品”等行为，制定《违规行为认定标准》，明确“挂床住院”的判定依据（如患者每日在院时间低于4小时视为挂床）、“串换药品”的量化标准（如中药饮片替换成西药的价值差额超过50元即定性为违规）。其次，建立“分级分类”监管机制，根据医疗机构的服务类型、历史违规记录等，将机构分为A（合规良好）、B（一般关注）、C（重点监管）三级，对C级机构实施“双随机一公开”检查频次每年不少于4次，对A类机构可采取“自我承诺+书面审核”方式。

第二，强化智能“监控网”。依托医保信息平台，建设“1+N”智能监控系统：“1”是统一的监管大数据中心，整合医保结算数据、医院HIS系统数据、药品耗材进销存数据；“N”是针对不同场景的规则库，如针对门诊的“高频次就诊”（同一患者月就诊超过15次）、针