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创伤性膈疝无穿孔或绞榨县级医院版临床路径(推荐)

适用对象

第一诊断为创伤性膈疝无穿孔或绞榨（ICD-10：S27.802），行膈疝修补术（ICD-9-CM-3：53.8）的患者。

诊断依据

根据《临床诊疗指南·外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《外科学》（第9版，人民卫生出版社）等。

1.病史：有胸部或腹部创伤史，如车祸、高处坠落、刀刺伤等。

2.临床表现

症状：轻者可仅有胸腹部隐痛、饱胀不适等非特异性症状。重者可出现呼吸困难、胸闷、心悸、恶心、呕吐等，部分患者可出现肩背部放射性疼痛。

体征：胸部体征可表现为呼吸音减弱或消失，有时可闻及肠鸣音。腹部体征可出现腹胀、压痛等，但一般无明显的腹膜刺激征。

3.辅助检查

X线检查：胸部X线片可发现胸腔内有胃泡、肠袢等含气影，纵隔向对侧移位。

CT检查：能更清晰地显示膈疝的部位、大小及疝入胸腔内的脏器情况，对于诊断具有重要价值。

上消化道造影：可明确是否有胃、肠管等脏器疝入胸腔，了解其位置和形态。

治疗方案的选择

根据患者的病情和身体状况，选择合适的治疗方案。对于创伤性膈疝无穿孔或绞榨的患者，原则上应尽早行膈疝修补术。

1.手术适应证

确诊为创伤性膈疝，无论有无症状，均应手术治疗。

患者一般情况尚可，能够耐受手术。

2.手术禁忌证

存在严重的心肺功能障碍，不能耐受手术。

伴有严重的休克，经积极抗休克治疗后仍无法纠正。

合并有其他重要脏器的严重损伤，病情危重，暂不宜手术。

标准住院日

一般为10-14天。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：S27.802创伤性膈疝无穿孔或绞榨疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.排除有穿孔或绞榨的情况。

术前准备（住院第1-3天）

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、大便常规；凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。这些检查有助于了解患者的基本身体状况，评估手术风险。例如，血常规可了解患者是否有贫血及感染迹象，凝血功能可判断患者的凝血状态，以防止术中出血不止。

影像学检查：胸部X线片、胸部CT、上消化道造影。胸部X线片可初步观察胸腔内的情况，胸部CT能更准确地显示膈疝的具体情况，上消化道造影可明确疝入胸腔内的胃肠道情况。

心电图：了解患者的心脏功能，评估手术对心脏的耐受性。

2.其他检查项目：根据患者的具体情况，可选择进行肺功能检查、心脏超声等检查。对于年龄较大或有慢性肺部疾病的患者，肺功能检查有助于评估患者的呼吸功能，判断能否耐受手术。心脏超声可进一步了解心脏的结构和功能。

3.术前准备

一般准备：患者入院后，给予心理安慰，向患者及家属解释手术的必要性、手术方式及可能出现的并发症，以减轻患者的焦虑和恐惧心理。同时，指导患者进行呼吸训练，如深呼吸、有效咳嗽等，以提高肺功能，减少术后肺部并发症的发生。

胃肠道准备：术前禁食8小时，禁水4小时，以防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。对于有胃肠道梗阻症状的患者，可能需要进行胃肠减压，以减轻胃肠道内的压力。

皮肤准备：术前一天进行手术区域的皮肤准备，包括清洁、剃毛等，以减少术后感染的机会。

预防性抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行，一般在术前0.5-2小时内静脉滴注第一代或第二代头孢菌素，以预防手术切口感染。

手术日（住院第4天）

1.麻醉方式：根据患者的情况，可选择全身麻醉。全身麻醉能保证患者在手术过程中无痛、安静，便于手术操作。

2.手术方式：膈疝修补术。手术步骤如下：

切口选择：根据膈疝的部位和患者的具体情况，可选择胸部切口或腹部切口。胸部切口适用于疝入胸腔内的脏器较多、膈疝位于胸腔较高位置的患者；腹部切口适用于疝入胸腔内的脏器较少、膈疝位于膈肌下方的患者。

探查：进入胸腔或腹腔后，仔细探查疝入胸腔内的脏器情况，了解有无损伤、粘连等。

还纳疝内容物：轻柔地将疝入胸腔内的胃、肠管等脏器还纳回腹腔。在还纳过程中，要注意避免损伤脏器。

修补膈肌：用不可吸收缝线间断缝合膈肌裂口，确保缝合牢固，防止术后复发。对于较大的膈肌裂口，可能需要使用补片进行修补。

放置引流管：在胸腔或腹腔内放置引流管，以引出术后的渗血、渗液，防止胸腔或腹腔内积液引起感染。

3.术中注意事项

仔细操作，避免损伤周围的重要脏器和血管。例如，在分离粘连的脏器时，要小心谨慎，防止损伤肺、心脏、肝脏等重要器官。

彻底止血，防止术后出血。对于术中的出血点，要及时进行结扎或电凝止血。

严格遵守无菌操作原则，减少术后感染的机会。

4.