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主动脉瓣病变人工机械瓣置换术临床路径(推荐)

一、适用对象

第一诊断为主动脉瓣病变（ICD-10：I35.0-I35.2；I35.9），行主动脉瓣人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3：35.23）的患者。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（第8版）》（人民卫生出版社）等。

1.症状：可出现劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咯血等左心功能不全症状；也可有心绞痛、晕厥等表现。部分患者可能无明显症状，仅在体检时发现心脏杂音。

2.体征：主动脉瓣区可闻及收缩期或舒张期杂音，典型的主动脉瓣狭窄杂音为喷射性、粗糙的收缩期杂音，向颈部传导；主动脉瓣关闭不全杂音为舒张早期递减型叹气样杂音，可向心尖部传导。此外，还可能有脉压增大、水冲脉、枪击音等周围血管征。

3.辅助检查

心电图：可显示左心室肥厚、劳损等表现，有时可见心律失常，如房颤等。

胸部X线：心影可增大，以左心室增大为主，主动脉结可增宽。

超声心动图：是诊断主动脉瓣病变的重要方法，可明确瓣膜的形态、结构、活动度，测量瓣口面积、跨瓣压差等，评估左心室功能。

心脏磁共振成像（CMR）或计算机断层扫描血管造影（CTA）：对于一些复杂的主动脉瓣病变，如合并主动脉根部病变等，可进一步评估心脏结构和血管情况。

三、治疗方案的选择

根据患者的症状、体征、辅助检查结果，结合患者的年龄、身体状况等因素综合考虑。对于有症状的主动脉瓣病变患者，如严重的主动脉瓣狭窄（瓣口面积＜1.0cm2）或主动脉瓣关闭不全导致左心室进行性扩大、心功能下降等，应考虑行主动脉瓣人工机械瓣置换术。对于无症状但存在以下情况的患者也可考虑手术：主动脉瓣狭窄患者跨瓣压差＞50mmHg；主动脉瓣关闭不全患者左心室舒张末期内径＞70mm或收缩末期内径＞50mm等。

四、标准住院日

一般为18-21天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：I35.0-I35.2；I35.9主动脉瓣病变疾病编码。

2.有手术适应证，无手术禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（评估）

术前准备一般为5-7天。

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、血型，凝血功能，血生化（包括肝肾功能、电解质、血脂、血糖等），感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。通过血常规可了解患者有无贫血等情况，凝血功能检查对于评估手术出血风险至关重要，血生化检查可了解患者的肝肾功能、电解质平衡等，感染性疾病筛查有助于预防交叉感染和采取相应的防护措施。

心电图：明确患者的心律情况，是否存在心律失常及心肌缺血等表现。

胸部X线：观察胸部大致形态，了解肺部情况及心脏大小、形态等。

超声心动图：详细评估主动脉瓣病变的程度、左心室功能等，为手术方案的制定提供重要依据。

2.根据患者病情可选择的检查项目

心脏CTA或CMR：对于合并主动脉根部病变、先天性心脏病等复杂情况的患者，可进一步明确心脏和血管的解剖结构。

冠状动脉造影：对于年龄＞40岁的男性、＞45岁的女性或有冠心病危险因素的患者，应行冠状动脉造影检查，以排除冠心病，避免漏诊可能需要同期处理的冠状动脉病变。

肺功能检查：对于有慢性肺部疾病史或长期吸烟史的患者，评估肺功能，了解患者的呼吸储备能力，为术后呼吸管理提供参考。

3.术前准备

心理准备：向患者及家属详细介绍手术的必要性、手术方式、可能的风险及预后等情况，缓解患者的紧张情绪，使其积极配合治疗。

呼吸道准备：指导患者进行呼吸训练，如深呼吸、有效咳嗽等，对于有吸烟史的患者，劝其戒烟，以减少术后肺部并发症的发生。

皮肤准备：常规进行胸部、腹部及会阴部皮肤清洁和备皮，防止术后切口感染。

肠道准备：术前1-2天进半流质饮食，术前一晚灌肠或口服缓泻剂，以减少肠道内细菌数量，降低术后感染的风险。

预防性应用抗生素：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，术前0.5-2小时静脉滴注预防性抗生素，一般选用第一代或第二代头孢菌素，以预防手术切口感染。

七、手术日

手术日为入院第6-8天。

1.麻醉方式：全身麻醉。在全身麻醉下，患者处于无意识状态，肌肉松弛，便于手术操作，同时可保证患者的呼吸和循环稳定。

2.体外循环辅助：采用体外循环技术，将患者的静脉血引出体外，经人工心肺机进行氧合和气体交换后，再将动脉血输回体内，维持机体的血液循环和氧供，为心脏手术创造无血的手术视野。

3.手术方式：主动脉瓣人工机械瓣置换术。手术过程中，切开主动脉，切除病变的主动脉瓣，选择合适型号的人工机械瓣，用缝线将其固定在主动脉瓣环上，然后缝合主动脉切口。

4.术中用