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（2025）儿童急性淋巴细胞白血病临床路径

一、适用对象

第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）（ICD-10：C91.0-C91.1）的儿童患者。

二、诊断依据

根据《诸福棠实用儿科学》（第8版）、《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（2018年版）》等国内相关诊疗指南。

临床表现

1.起病：多数起病急骤，常以发热、贫血或出血为首发症状，也可因淋巴结、肝、脾肿大而就诊。

2.发热：多为低热或不规则发热，热型不定，合并感染时可出现高热。

3.贫血：表现为面色苍白、乏力、活动后气促等，呈进行性加重。

4.出血：以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血较为常见，严重者可出现内脏出血，如消化道出血（呕血、黑便）、泌尿道出血（血尿）等。

5.白血病细胞浸润表现

肝、脾、淋巴结肿大：肝、脾轻至中度肿大，质地中等；全身浅表淋巴结轻度肿大，但多局限于颈部、颌下、腋下和腹股沟等处，无压痛。

骨和关节疼痛：常有胸骨压痛，四肢长骨、肩、膝、腕、踝等关节疼痛，部分患儿可呈游走性关节痛，类似风湿性关节炎。

中枢神经系统浸润：可出现头痛、呕吐、嗜睡、惊厥、视力障碍、面神经麻痹等颅内压增高和颅神经受损表现，称为中枢神经系统白血病（CNSL）。

睾丸浸润：表现为睾丸无痛性肿大，质地变硬，多为一侧性，另一侧虽不肿大，但活检时往往也有白血病细胞浸润。

实验室检查

1.血常规：白细胞计数可高可低，分类可见原始及幼稚淋巴细胞，血红蛋白及红细胞数降低，呈正细胞正色素性贫血，血小板计数减少。

2.骨髓象：是诊断ALL的主要依据。骨髓增生极度活跃或明显活跃，以原始和幼稚淋巴细胞为主，≥20%有诊断意义，此类细胞大小不一，核大浆少，核仁明显。

3.细胞化学染色：过氧化物酶（POX）染色阴性，糖原（PAS）染色多呈阳性反应，非特异性酯酶（NSE）染色阴性。

4.免疫表型分析：采用多参数流式细胞术检测白血病细胞的免疫表型，有助于ALL的分型诊断，如B-ALL可表达CD19、CD22、CD79a等B系抗原，T-ALL可表达CD3、CD7等T系抗原。

5.细胞遗传学和分子生物学检查：检测染色体数目和结构异常以及融合基因，对于判断预后、指导治疗具有重要意义。常见的染色体异常包括超二倍体、假二倍体、染色体易位等，融合基因如BCR-ABL、TEL-AML1等。

三、治疗方案的选择

根据《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（2018年版）》，结合患儿的年龄、白细胞计数、危险度分层等因素制定个体化治疗方案。

危险度分层

1.低危组：同时满足以下所有条件：①年龄≥1岁且＜10岁；②诊断时外周血白细胞计数＜50×10?/L；③泼尼松试验敏感（治疗第8天外周血幼稚细胞＜1×10?/L）；④非t(9;22)/BCR-ABL融合基因阳性；⑤非t(4;11)/MLL-AF4融合基因阳性；⑥治疗第15天骨髓呈M1（原幼淋＜5%）或M2（原幼淋5%-25%），第33天骨髓完全缓解（CR，原幼淋＜5%）。

2.中危组：符合以下任何一项者：①年龄＜1岁或≥10岁；②诊断时外周血白细胞计数≥50×10?/L；③t(9;22)/BCR-ABL融合基因阳性；④t(4;11)/MLL-AF4融合基因阳性；⑤治疗第15天骨髓呈M3（原幼淋＞25%），但第33天骨髓CR；⑥T-ALL。

3.高危组：治疗第33天骨髓未达CR（原幼淋≥5%）。

治疗方案

1.诱导缓解治疗

VDLP方案（低危、中危组）

长春新碱（VCR）：1.5mg/m2（最大剂量不超过2mg），静脉注射，每周1次，共4周。

柔红霉素（DNR）：30mg/m2，静脉滴注，第8、9、10天，共3次（中危组可增加1-2次）。

左旋门冬酰胺酶（L-ASP）：5000-10000U/m2，静脉滴注或肌肉注射，隔天1次，共6-8次。

泼尼松（Pred）：60mg/m2·d，分3-4次口服，第1-28天，第29天起每2天减半，1周内减停。

Hyper-CVAD方案（高危组）

环磷酰胺（CTX）：300mg/m2，静脉滴注，每12小时1次，第1-3天，同时给予美司钠预防出血性膀胱炎。

长春新碱（VCR）：2mg，静脉注射，第4、11天。

阿霉素（ADM）：50mg/m2，静脉滴注，第4天。

地塞米松（Dex）：40mg/d，口服或静脉滴注，第1-4天、第11-14天。

甲氨蝶呤（MTX）：1g/m2，静脉滴注24小时，第1天（后续用亚叶酸钙解救）。

阿糖胞苷（Ara-C）：3g/m