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抑郁症临床路径(荐)

适用对象

第一诊断为抑郁症（ICD-10：F32）的患者。

诊断依据

根据《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》（CCMD-3）、《国际疾病分类（第10版）》（ICD-10）中抑郁症的诊断标准。

1.症状标准

以心境低落为主，并至少有下列4项：

兴趣丧失、无愉快感；

精力减退或疲乏感；

精神运动性迟滞或激越；

自我评价过低、自责，或有内疚感；

联想困难或自觉思考能力下降；

反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；

睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；

食欲降低或体重明显减轻；

性欲减退。

2.严重标准

社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。

3.病程标准

符合症状标准和严重标准至少已持续2周。

4.排除标准

排除器质性精神障碍，精神活性物质所致精神障碍，精神分裂症等。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：F32抑郁症疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

标准住院日

标准住院日为≤42天。

住院期间的检查项目

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、大便常规；肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。这些检查有助于了解患者的一般身体状况，排查可能影响治疗或与抑郁症共病的躯体疾病。例如，肝功能异常可能影响抗抑郁药物的代谢，需要调整用药剂量。

心电图：评估患者的心脏功能，因为部分抗抑郁药物可能会对心脏产生一定影响，如导致心律失常等。通过心电图检查可以提前发现潜在的心脏问题，为安全用药提供依据。

心理测评：汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、症状自评量表（SCL-90）等。这些测评工具可以量化患者的抑郁、焦虑等情绪状态，帮助医生准确判断病情的严重程度，制定个性化的治疗方案，同时也可用于评估治疗效果。

2.根据患者情况可选择的检查项目

头颅CT或MRI：对于存在神经系统症状或体征，如头痛、头晕、记忆力减退等，或怀疑有脑部器质性病变的患者，进行头颅影像学检查，以排除脑肿瘤、脑血管疾病等可能导致精神障碍的病因。

甲状腺功能检查：甲状腺功能异常可能与抑郁症的发生有关，如甲状腺功能减退可出现抑郁症状。因此，对于一些伴有不明原因的疲劳、体重变化等症状的患者，进行甲状腺功能检查是必要的。

脑电图：有助于发现患者是否存在癫痫等脑部异常放电情况，因为癫痫发作有时可能以精神症状为首发表现，且部分抗抑郁药物可能会诱发癫痫发作。

治疗方案的选择

1.药物治疗

抗抑郁药物：根据患者的症状特点、躯体状况、药物不良反应等因素选择合适的药物。常用的抗抑郁药物包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等；5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），如文拉法辛、度洛西汀等；去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA），如米氮平。

SSRI类药物副作用相对较少，安全性较高，适用于大多数抑郁症患者，尤其是伴有焦虑症状的患者。

SNRI类药物除了对5-羟色胺有作用外，还能抑制去甲肾上腺素的再摄取，对于伴有躯体疼痛症状的抑郁症患者效果较好。

NaSSA类药物具有改善睡眠和食欲的作用，对于睡眠障碍和食欲减退明显的患者较为适用。

心境稳定剂：对于伴有躁狂发作倾向或双相情感障碍的抑郁症患者，可联合使用心境稳定剂，如碳酸锂、丙戊酸盐等。心境稳定剂可以稳定患者的情绪，预防躁狂发作，同时增强抗抑郁药物的疗效。

抗精神病药物：对于伴有精神病性症状的抑郁症患者，如幻觉、妄想等，可短期联合使用抗精神病药物，如奥氮平、喹硫平、阿立哌唑等。抗精神病药物可以快速控制精神病性症状，减轻患者的痛苦。

2.心理治疗

支持性心理治疗：通过倾听、安慰、解释、鼓励等方式，给予患者心理上的支持，帮助患者缓解情绪压力，增强治疗信心。支持性心理治疗贯穿于整个治疗过程，尤其在疾病的初期，对于稳定患者的情绪非常重要。

认知行为治疗（CBT）：帮助患者识别和纠正负面的思维模式和行为习惯，改变患者对自身、周围环境和未来的看法，从而改善情绪状态。CBT通常包括认知重建、行为训练等环节，如让患者记录自己的负面想法，并通过分析和反驳来改变不合理的认知。

人际心理治疗（IPT）：关注患者的人际关系问题，帮助患者改善人际交往技巧，解决人际冲突，提高社会支持水平。IPT认为抑郁症的发生与人际关系问题密切相关，通过改善人际关系可以缓解抑郁症状。

3.物理治疗

重复经颅磁刺激（rTMS）：通过磁场作用于大脑皮质，调节神经细胞的兴奋性，改善大脑的神经功能。rTMS适用于轻、中度抑郁症患者，尤其是药物治疗效果不佳或不能耐受药物副作用的患者。

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