药物性肝损伤临床路径(荐).docxVIP

药物性肝损伤临床路径(荐)

一、适用对象

第一诊断为药物性肝损伤（ICD-10：K71.1）的患者。

二、诊断依据

根据《药物性肝损伤诊治指南》等相关资料。

1.用药史：有与药物性肝损伤发病规律相一致的药物暴露史，多数药物性肝损伤的潜伏期在1天-3个月，但不同药物潜伏期有差异。如对乙酰氨基酚过量使用后数小时即可发病，而米诺环素导致的肝损伤可在用药数月后出现。

2.排除其他病因：排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等其他可能导致肝损伤的病因。详细询问患者是否有饮酒史、输血史、家族遗传病史等，并通过相关检查进行鉴别。例如，病毒性肝炎可通过检测肝炎病毒标志物（如乙肝两对半、丙肝抗体等）来排除；自身免疫性肝病可检测自身抗体（如抗核抗体、抗平滑肌抗体等）。

3.临床表现

症状：可出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、黄疸（皮肤和巩膜黄染）、尿色加深等症状，部分患者可能有右上腹隐痛不适。

体征：肝脏可能肿大，有压痛或叩击痛，严重者可出现腹水、肝性脑病等体征。

4.实验室检查

肝功能检查：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，可伴有血清总胆红素（TBil）升高，碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）也可能升高。根据ALT、ALP升高的程度，可将药物性肝损伤分为肝细胞损伤型（ALT升高为主，ALT/ALP≥5）、胆汁淤积型（ALP升高为主，ALT/ALP≤2）和混合型（ALT/ALP在2-5之间）。

其他检查：血常规可发现白细胞计数、血小板计数等异常；凝血功能检查可出现凝血酶原时间延长、国际标准化比值（INR）升高等。

三、治疗方案的选择

根据患者的病情严重程度、药物类型、临床分型等因素综合考虑。

1.停用可疑药物：一旦怀疑药物性肝损伤，应立即停用可疑药物。对于一些病情较轻、停药后可自行恢复的患者，这可能是最重要的治疗措施。但对于某些不能立即停用的药物（如抗癫痫药、抗结核药等），需要在权衡利弊后，在医生的指导下调整用药方案或采取替代治疗。

2.药物治疗

解毒药物：对于对乙酰氨基酚过量导致的肝损伤，应尽早使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）解毒。NAC可增加肝细胞内谷胱甘肽的合成，减轻对乙酰氨基酚的毒性作用。一般在过量用药后8-10小时内使用效果最佳，超过24小时使用效果可能不佳。

保肝药物

抗氧化剂：如还原型谷胱甘肽，它可以通过巯基与体内的自由基结合，促进其排出体外，减轻氧化应激对肝细胞的损伤。

细胞膜稳定剂：多烯磷脂酰胆碱可促进肝细胞的再生和修复，稳定肝细胞膜，降低肝细胞的通透性。

利胆药物：对于胆汁淤积型药物性肝损伤，可使用熊去氧胆酸，它可以增加胆汁酸的分泌，促进胆汁排泄，减轻胆汁淤积。

糖皮质激素：对于病情严重、进展迅速的药物性肝损伤患者，如出现急性肝衰竭或伴有明显的自身免疫反应时，可考虑使用糖皮质激素治疗。但糖皮质激素的使用需要严格掌握适应证和禁忌证，并且要注意其不良反应，如感染、血糖升高、血压升高等。

3.支持治疗

营养支持：保证患者足够的热量摄入，给予高蛋白、高维生素、低脂饮食。对于不能进食或进食不足的患者，可通过静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养物质。

维持水、电解质平衡：密切监测患者的水、电解质情况，及时纠正脱水、低钾血症、低钠血症等异常。

防治并发症：对于出现肝性脑病、腹水、感染等并发症的患者，应采取相应的治疗措施。如肝性脑病患者可给予乳果糖、门冬氨酸鸟氨酸等药物降低血氨；腹水患者可使用利尿剂、补充白蛋白等治疗。

四、标准住院日

一般为10-14天，但具体住院时间可根据患者的病情严重程度和恢复情况进行调整。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合药物性肝损伤（ICD-10：K71.1）的诊断标准。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。例如，患者同时患有轻度高血压，但血压控制平稳，不需要在住院期间调整降压药物，不影响药物性肝损伤的治疗，则可以进入路径。

六、住院期间检查项目

1.必需的检查项目

实验室检查

血常规：了解白细胞、红细胞、血小板等计数，判断是否有感染、贫血等情况。

尿常规：检测尿胆红素、尿胆原等指标，有助于判断黄疸的类型。

大便常规+潜血：排除消化道出血等情况。

肝功能：包括ALT、AST、TBil、ALP、GGT等，动态观察肝功能的变化。

凝血功能：监测凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、INR等，评估肝脏的合成功能和凝血状态。

肝炎病毒标志物：检测甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒抗体或抗原，排除病毒性肝炎。

自身抗体：如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等，排除自身免疫性肝病