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(新)院前急救出诊现场流行病学调查表

以下涵盖了基本信息、现病史、既往史、个人史、家族史、接触史、现场环境、救援情况等多个方面，详细记录与患者及事件相关的各类信息，为后续的医疗救治、疫情防控等工作提供全面且有价值的参考资料。

一般信息

1.患者基本信息

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X岁]

职业：[具体职业，如工人、教师、公务员等]

联系方式：[手机号码]

身份证号：[具体号码]

家庭住址：[详细地址，包括省、市、区、街道、门牌号]

2.就诊信息

出诊时间：[具体到年/月/日/时/分]

到达现场时间：[具体到年/月/日/时/分]

患者发现时间：[具体到年/月/日/时/分，尽可能准确，可询问相关人员得知]

呼叫时间：[具体到年/月/日/时/分，即拨打急救电话的时间]

呼叫人信息：

姓名：[具体姓名]

与患者关系：[如亲属、同事、路人等]

联系方式：[手机号码]

出诊地点：[详细地址，与家庭住址可能不同，如工作地点、公共场所等]

转运医院：[具体医院名称]

现场初步诊断：[根据现场症状和体征做出的初步判断，如冠心病、脑出血、食物中毒等]

现病史

1.发病情况

起病缓急：详细询问起病是突然发生还是逐渐起病。例如，突然起病常见于急性心肌梗死、脑血管意外等；逐渐起病可能是慢性疾病的急性发作，如慢性阻塞性肺疾病急性加重。

发病时间：精确到分钟尽量详细记录，这对于判断病情进展和可能的病因有重要意义。

发病时的环境和活动状态：如患者是在运动中、休息时、情绪激动时还是进食后发病。例如，在剧烈运动后突发胸痛，可能提示心血管疾病；进食不洁食物后出现腹痛、腹泻，可能是食物中毒。

2.主要症状特点

症状描述：对患者的主要症状进行详细描述，包括症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重因素等。例如，对于腹痛患者，要询问是绞痛、胀痛、刺痛还是隐痛；疼痛部位是上腹部、下腹部还是全腹；疼痛程度是轻度、中度还是重度；疼痛是持续存在还是间歇性发作；是否在进食、服用药物或改变体位后缓解或加重。

症状演变：了解症状从发病到就诊时的变化情况，如症状是否逐渐加重、减轻或出现新的症状。例如，最初只有头痛，随后出现呕吐、视力模糊，可能提示颅内压升高。

3.伴随症状

详细询问患者是否伴有其他症状，如发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、头晕、乏力等。伴随症状对于明确诊断具有重要的参考价值。例如，发热伴咳嗽、咳痰，可能是呼吸道感染；腹痛伴腹泻、呕吐，可能是胃肠道疾病。

4.诊疗经过

发病后采取的措施：询问患者或家属在发病后是否采取了任何措施，如自行服药、休息、热敷等，以及这些措施对症状的影响。例如，患者自行服用硝酸甘油后胸痛缓解，可能提示心绞痛。

是否就诊过：了解患者在本次发病后是否到其他医疗机构就诊，做过哪些检查和治疗，检查结果和治疗效果如何。

既往史

1.既往疾病史

详细询问患者既往是否患有其他疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肿瘤等。了解这些疾病的诊断时间、治疗情况和控制状况。例如，患者有多年的高血压病史，且血压控制不佳，此次突发头痛、呕吐，要高度怀疑脑血管意外。

2.手术、外伤史

询问患者既往是否接受过手术或有外伤史，包括手术时间、手术名称、外伤原因和治疗情况。手术和外伤可能会对患者的身体造成一定的影响，如术后粘连、创伤后遗留的功能障碍等。

3.输血史

了解患者是否有输血史，输血的时间、原因和输血反应等情况。输血史对于某些传染病的诊断和预防具有重要意义，如乙肝、丙肝、艾滋病等。

4.过敏史

询问患者是否有药物、食物或其他物质过敏史，过敏的表现和严重程度。在急救过程中，了解患者的过敏史可以避免使用可能引起过敏反应的药物，确保患者的安全。

个人史

1.生活习惯

吸烟史：询问患者是否吸烟，吸烟的年限、每日吸烟量和戒烟情况。吸烟是多种疾病的危险因素，如肺癌、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。

饮酒史：了解患者是否饮酒，饮酒的年限、每日饮酒量和饮酒种类。过量饮酒可能导致肝脏疾病、心血管疾病、神经系统疾病等。

饮食习惯：询问患者的饮食习惯，如是否偏好油腻、辛辣、甜食等食物，以及饮食是否规律。不良的饮食习惯可能与肥胖、糖尿病、高血压等疾病的发生有关。

运动情况：了解患者的运动频率、运动方式和运动强度。缺乏运动是导致肥胖、心血管疾病等慢性疾病的重要危险因素之一。

2.职业暴露史

询问患者的职业情况，是否接触过有害物质，如化学毒物、放射性物质、粉尘等，以及接触的时间和剂量。职业暴露可能导致职业病的发生，如尘肺、中毒等。

3.冶游史

对于有性传播疾病可能的患者，要询问其冶游史，包括是否有不洁性行为、性伴侣的情况等。冶游史对于性传播疾病的诊断和预防具有重要意义。

家族史

1.家族遗传病史

询问患者家族中是否