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(中医科)病历书写规范测试题（附答案）

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《中医病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）内完成。

A.即时

B.1小时

C.2小时

D.30分钟

2.中医住院病历中，“主诉”的核心要求是（）。

A.详细描述所有症状

B.突出中医特色，体现病位、病性

C.包含既往病史

D.字数不超过20字

3.首次病程记录中，“中医辨病辨证依据”的书写要求不包括（）。

A.结合四诊信息分析疾病诊断

B.引用中医经典理论

C.仅描述症状，不分析病机

D.明确证型名称

4.中医病历中，“舌象”的规范描述应为（）。

A.“舌苔厚”

B.“舌红，苔薄黄，边有齿痕”

C.“舌正常”

D.“舌体大”

5.入院记录的完成时限为患者入院后（）。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

6.现病史中“病情演变”的书写重点是（）。

A.患者的饮食、睡眠情况

B.症状发生、发展、变化的时间顺序及诱因

C.家族遗传病史

D.既往手术史

7.中医“辨证分析”部分需体现的核心内容是（）。

A.西医病名的诊断依据

B.四诊信息与中医病机的逻辑关联

C.实验室检查结果的解读

D.患者的心理状态

8.中药处方书写中，“剂数”应标注于（）。

A.药物名称后

B.煎服法后

C.处方末尾

D.药物剂量后

9.中医住院病历中，“既往史”不包括（）。

A.预防接种史

B.输血史

C.过敏史

D.配偶健康状况

10.抢救记录的完成时限为抢救结束后（）。

A.即时

B.30分钟

C.1小时

D.6小时

二、填空题（每空1分，共20分）

1.中医病历书写应遵循（）、（）、（）、及时、完整、规范的原则。

2.主诉的书写要求为（）、（）、（），一般不超过（）字。

3.现病史中“诊疗经过”需记录（）、（）、（）及（）。

4.中医四诊摘要需提炼（）、（）、（）、（）的核心信息，突出（）。

5.辨证分析应结合（），明确（）、（）、（），并与（）相鉴别。

6.中药处方中，“先煎”“后下”等特殊煎法应标注于（）。

三、简答题（每题8分，共40分）

1.简述中医病历中“主诉”的书写规范及常见错误。

2.现病史的书写应包含哪些核心内容？请举例说明。

3.中医四诊记录的具体要求是什么？如何避免四诊信息遗漏？

4.辨证分析与西医诊断分析的主要区别是什么？请结合实例说明。

5.中药处方的书写规范包括哪些要点？请列举5项。

四、病例分析题（共20分）

病例资料：患者张某，女，45岁，职员，2023年10月15日就诊。主诉：反复胃脘胀痛3年，加重1周。现病史：3年前因工作压力大，出现胃脘胀痛，每因情绪波动或饮食不节诱发，伴嗳气、反酸，曾自服“胃药”（具体不详）后缓解。近1周因加班劳累，症状加重，胃脘胀痛连及两胁，痛势走窜，餐后明显，伴善太息、烦躁易怒，纳少，眠差（入睡困难，多梦），大便偏干（2日1行），小便调。既往史：无高血压、糖尿病史；2018年行“胆囊切除术”；否认药物过敏史。个人史：长期伏案工作，饮食不规律，喜食辛辣；否认烟酒史。婚育史：已婚，育1子，配偶及子女体健。家族史：父母体健，无遗传病史。

四诊检查：神志清，精神可，面色略暗；舌质淡红，苔薄白，边有瘀点；脉弦细。腹部触诊：胃脘部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。辅助检查：2023年10月12日胃镜示“慢性非萎缩性胃炎”；Hp（-）。

要求：根据以上资料，按照中医病历书写规范，完成以下内容：

（1）主诉；（2）现病史；（3）四诊摘要；（4）辨证分析；（5）中医诊断（病名、证型）；（6）治法；（7）代表方剂及药物组成（需标注剂量、煎服法）。

答案

一、单项选择题

1.A（门急诊病历需即时完成）

2.B（主诉需突出病位、病性，体现中医特色）

3.C（需分析病机，而非仅描述症状）

4.B（需具体描述舌色、苔质、舌形等）

5.C（入院记录需24小时内完成）

6.B（病情演变重点是症状发展的时间顺序及诱因）

7.B（辨证分析需体现四诊与病机的关联）

8.C（剂数标注于处方末尾）

9.D（既往史不包括配偶健康状况）

10.C（抢救记录需1小时内完成）

二、填空题

1.