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(中医科)病历书写基本规范测试题（附答案）

一、填空题（每题2分，共20分）

1.中医门诊病历书写应当在就诊时及时完成，急诊病历应在（接诊后30分钟内）完成。

2.中医住院病历中，首次病程记录应在患者入院（8小时内）完成，由（经治医师）或（值班医师）书写。

3.中医主诉的书写要求为（简明扼要），一般不超过（20字），应包含（症状/体征）和（持续时间）。

4.中医现病史中需记录“发病情况”，包括发病的（时间）、（地点）、（起病缓急）、（前驱症状）及（可能的诱因或原因）。

5.中医四诊内容需完整记录，其中“闻诊”应包括（语言、呼吸、咳嗽、呕吐等声音）及（分泌物、排泄物的气味）。

6.中医辨证分析应结合（四诊资料），围绕（病因病机）、（病位病性）、（证型特征）展开，体现（理法方药的一致性）。

7.中医诊断应包括（中医病名）和（中医证型），两者均需使用（规范的中医术语）。

8.病历书写过程中若需修改，应采用（划双线）方式，保留原记录清晰可辨，并注明（修改时间），由（修改人）签名。

9.中医住院病历中的“既往史”需记录（既往健康状况）、（疾病史）、（传染病史）、（预防接种史）、（手术外伤史）、（输血史）及（药物过敏史）。

10.中医出院记录中“中医调护”需包括（饮食调护）、（情志调护）、（运动调护）及（用药指导）等内容。

二、单项选择题（每题2分，共30分）

1.下列关于中医主诉的书写，正确的是（）

A.“反复上腹痛1年，加重伴呕吐2天”

B.“胃病发作”

C.“患者自述胃部不适”

D.“上腹部疼痛”

答案：A（解析：主诉需包含症状和时间，A项符合；B、C、D缺乏时间或不具体）

2.中医现病史中“诊治经过”应记录（）

A.外院检查结果但不记录具体数值

B.已使用的中药方剂名称及剂量

C.仅记录西医治疗措施

D.患者自行购买的保健品名称

答案：B（解析：现病史需详细记录已接受的中、西医诊治措施，包括中药方剂名称、剂量及效果）

3.中医病历中“舌象”记录规范的是（）

A.“舌苔白”

B.“舌淡红，苔薄白，边有齿痕”

C.“舌头有点红”

D.“舌苔正常”

答案：B（解析：舌象需具体描述舌色、舌形、舌苔，B项完整；A、C、D不规范）

4.首次病程记录中“中医辨病辨证依据”的核心内容是（）

A.患者的社会背景

B.四诊资料分析及证型确立依据

C.实验室检查结果

D.主管医师的个人经验

答案：B（解析：辨病辨证依据需基于四诊资料，分析病因病机，明确病名和证型）

5.中医病历中“辅助检查”应（）

A.仅记录本院检查结果

B.按时间顺序记录本次住院相关的所有检查（包括外院）

C.省略正常检查结果

D.只记录阳性结果

答案：B（解析：辅助检查需完整记录本次诊疗相关的所有检查，包括外院结果，按时间排序）

6.下列关于中医病历修改的描述，错误的是（）

A.实习医师书写的病历需经带教医师审阅修改

B.修改时用红色笔划去错误内容

C.修改后需注明修改日期

D.上级医师修改后需签名

答案：B（解析：病历修改应使用原笔（蓝黑或碳素笔）划双线，而非红色笔）

7.中医“既往史”中需重点记录的内容是（）

A.幼年时接种的卡介苗

B.5年前因阑尾炎行手术治疗

C.配偶的健康状况

D.同事的患病情况

答案：B（解析：既往史需记录手术外伤史，B项符合；A为预防接种史但非重点，C、D无关）

8.中医出院记录中“疗效评价”应（）

A.仅记录症状改善情况

B.结合中医证候评分及客观指标综合评价

C.由患者主观描述

D.省略具体评价标准

答案：B（解析：疗效评价需客观，结合中医证候（如症状积分）及实验室指标）

9.中医“月经史”的规范记录格式是（）

A.“月经14岁初潮，周期28-30天，经期5天，量中，色红，无血块”

B.“月经正常”

C.“月经不调”

D.“末次月经2023年10月1日”

答案：A（解析：月经史需记录初潮年龄、周期、经期、经量、经色、经质及伴随症状，A项完整）

10.中医“情志调护”在病历中应（）

A.笼统写“保持心情舒畅”

B.针对患者具体情绪问题提出指导（如“避免焦虑，可通过听音乐缓解”）

C.不记录具体方法

D.仅记录家属需配合的内容

答案：B（解析：调护内容需具体，针对患者个体情况）

11.中医“辨证分型”错误的是（）

A.感冒·风寒束表证

B.胃痛·肝胃不和证

C.眩晕·气血不足

D.水肿·脾肾阳虚证

答案：C（解析：证型需使用规范术语，“气血不足”应改为“气血亏虚证”）

12.中医“理法方药”一致性要求是指（）

A.中药方剂名称与西医诊断一致

B.辨证结论与治则、方剂、药物一一对应

C.所有患者