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《病历书写基本规范》考试试题（附答案）

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.根据《病历书写基本规范》，以下关于病历定义的描述正确的是（）

A.病历是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录

B.病历仅包括门诊病历和住院病历

C.电子病历不属于《规范》调整范围

D.病历中仅需记录患者阳性体征，阴性体征无需记录

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成

A.接诊后1小时内

B.接诊时及时

C.患者离院后24小时内

D.检查结果出具后

3.住院病历书写应当使用（）

A.蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

B.红色墨水，用于标注特殊提示

C.铅笔，便于修改

D.任意颜色墨水，无特殊要求

4.首次病程记录的完成时间应为患者入院后（）

A.8小时内

B.12小时内

C.24小时内

D.48小时内

5.抢救记录的完成时间要求是（）

A.抢救结束后立即完成

B.抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间

C.抢救结束后24小时内完成

D.患者病情稳定后48小时内完成

6.上级医师首次查房记录应当于患者入院后（）内完成

A.8小时

B.24小时

C.48小时

D.72小时

7.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成

A.1周

B.2周

C.3天

D.24小时

8.打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式，已完成录入打印并签名的病历（）

A.可以修改，需经上级医师审核

B.不得修改

C.可以修改，但需用红色墨水标注修改内容

D.可以修改，修改后无需签名

9.关于病历书写中的“主诉”，以下描述正确的是（）

A.主诉应简明扼要，一般不超过20字

B.主诉必须包括症状、体征和持续时间

C.主诉可以使用诊断术语（如“冠心病3年”）

D.主诉无需体现症状的时间顺序

10.手术记录应当由（）书写

A.参与手术的住院医师

B.第一助手

C.术者

D.麻醉医师

11.新生儿出生记录应在出生后（）内完成

A.1小时

B.30分钟

C.2小时

D.立即

12.关于病历修改，以下符合规范的是（）

A.用修正液覆盖错误内容

B.在错误内容上划单横线，注明修改时间并签名

C.直接删除错误内容，不做标记

D.用双划线划去错误内容，保留原记录清晰可辨，修改人签名并注明修改时间

13.出院记录应当在患者出院后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

14.以下不属于病程记录内容的是（）

A.患者的病情变化及抢救经过

B.上级医师查房意见

C.患者的饮食、睡眠情况

D.住院费用明细

15.关于转科记录，以下描述错误的是（）

A.转科记录包括转出记录和转入记录

B.转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）

C.转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成

D.转科记录无需上级医师审核

二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）

1.《病历书写基本规范》适用于（）

A.门（急）诊病历

B.住院病历

C.电子病历

D.体温单、医嘱单

2.首次病程记录的内容包括（）

A.病例特点

B.拟诊讨论（鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.上级医师查房意见

3.以下属于住院病历内容的有（）

A.入院记录

B.手术同意书

C.麻醉记录

D.病理资料

4.关于病历签名，以下符合规范的是（）

A.实习医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名

B.进修医务人员需经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方可书写病历

C.上级医师修改病历时，需在修改处签名并注明修改日期

D.医师签名可以仅签姓氏

5.抢救记录的内容应当包括（）

A.抢救时间（具体到分钟）

B.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称

C.抢救措施及效果

D.患者病情变化情况

三、判断题（每题2分，共20分，正确划“√”，错误划“×”）

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（